En patient med typ 2-diabetes får antibiotika för urinvägsinfektion vid ett besök på akuten.  Tre månader senare söker sig patienten till vårdcentralen för samma symtom. Då börjar en rad besök till vårdcentral och fysioterapeuten.

Patientens besvär relateras först till urinvägsinfektion, men hen upplever inte problem med urinvägarna. Smärtstillande ges, bland annat oxikodon, där dosen senare höjs, och patienten rekommenderas rehab. Eventuell kotkompression och nervkompression undersöks utan fynd.

Patienten söker sig så småningom till akuten där hen får antibiotika mot rosfeber och röntgen görs, vilken visar kotkompression. Men det skrivs ingen remiss eller uppmaning om uppföljning på vårdcentral, vilket upptäcks först senare.

En månad efter det första besöket för besvären, vid ytterligare ett besök på akuten, görs en radiologisk undersökning som visar spridd malignitet. I lex Maria-anmälan skriver vårdcentralen att »de snabba drop in-tiderna har sannolikt bidragit till att man inte har misstänkt att det skulle finnas någon annan orsak till besvären än de urinvägsinfektioner och den ospecifika ryggsmärtan patienten har gett uttryck för«.

Vidare står det i anmälan att mot bakgrunden i sökmönster och händelseförlopp »kan man anta att det vid kontinuitet och mer riktad uppföljning hos sin ordinarie läkare kunde ha varit möjligt att på ett tidigare stadium få den diagnos man slutligen kom fram till«. Det hade kanske inte påverkat prognos och utgång, men gett patienten och sjukvården bättre förutsättningar att planera.

Vårdcentralen har sedan händelsen ändrat sitt arbetssätt. Numera finns en rutin där varje läkare dagligen rondar med sjuksköterska och går igenom varje patient som behöver någon form av hjälp eller stöd, skriver vårdcentralen i ett tillägg. Läkare och sjuksköterska har ett gemensamt ansvar när det gäller kontakt med patienten.

»Vi har utvärderat detta veckovis och det finns en tillfredsställelse både hos oss och hos patient som i de flesta fall upplever att man blir tagen på allvar och att det finns en planering«, skriver vårdcentralen.