Socialstyrelsen förordar samtal om levnadsvanor till fler – får kritik

Många drabbas av sjukdomar som kan förebyggas med bättre levnadsvanor och hälso- och sjukvården har en viktig roll i att förebygga att sjukdomarna över huvud taget uppstår. Det är Socialstyrelsens linje som i uppdaterade riktlinjer från den 20 november anser att fler behöver få rådgivning. Och prioriteras ska patienter med störst behov.

– Det har hänt mycket på området sedan vi kom ut med riktlinjerna förra gången år 2018. Vi har gjort vissa justeringar när det gäller våra rekommendationer, dels när det gäller indikationer för riskbruk av alkohol, men vi har också upplevt en ökad efterfrågan när det gäller rekommendationer gällande nikotin. Tandvården har också lyfts fram mer, berättar Thomas Lindén, läkare och avdelningschef för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården på Socialstyrelsen.

I den nationella folkhälsoenkäten »Hälsa på lika villkor« som undersökt levnadsvanor mellan 2016 och 2022 framgår att rökandet fortsätter att minska. Däremot ökar andelen som snusar dagligen, framför allt bland unga tjejer. Vuxna med ohälsosamma matvanor är också en dyster trend. Likaså är bristen på fysisk aktivitet och matvanor bland barn.

Socialstyrelsens årliga uppföljning från 2023 av primärvårdens stöd till patienter med ohälsosamma vanor visar att skillnaderna i regionerna är stora. Norrbotten hade exempelvis störst andel rådgivande samtal om fysisk aktivitet, medan Kronoberg satsade minst på den sortens samtal.

Thomas Lindén vet inte varför det ser så olika ut, men hoppas på att skillnaderna jämnas ut.

– Detta verktyg, nationella riktlinjer, bör ju användas lika mycket överallt. Men sedan kan det vara olika traditioner när det kommer till hur mycket man dokumenterar rådgivande samtal.

Sett till alla regioner var det mellan 1 och 7 procent av patienterna i primärvården år 2023 som fick rådgivande samtal kring rökning, alkohol, matvanor och fysisk aktivitet. Och det är just de fyra delarna som prioriteras i riktlinjerna: tobaks- och nikotinbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor samt otillräcklig fysisk aktivitet.

I riktlinjerna framgår också följande: »Vi rekommenderar också att fler personer än i dag erbjuds dessa åtgärder. Prioritera dem med störst behov, det vill säga personer som löper större risk än andra att drabbas av allvarlig sjukdom eller riskerar försämring av det tillstånd de redan har, på grund av ohälsosamma levnadsvanor.«

– Vi har dock inte satt något specifikt mål för hur många som ska erbjudas samtal, men det behöver öka. Vi vet att de allra flesta patienter upplever det som positivt att bli tillfrågad och få information om levnadsvanor.

Informationen ska ges främst genom rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal, enligt Socialstyrelsens rekommendationer. »Ett rådgivande samtal tar vanligtvis 5–15 minuter, medan ett kvalificerat rådgivande samtal brukar ta längre tid. Båda samtalen innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en personcentrerad dialog med patienten samt anpassar samtalet till patientens förutsättningar.«

Är det alltid läkare som ska göra detta?

– Det måste inte vara läkare som gör det, utan det viktiga är att den som träffar patienten gör det. Inom mödravården är det till exempelvis barnmorskan som kanske får informera om nikotinbruk om det behövs. Men det är ju så att distriktsläkare träffar många människor och då pratar man om allt möjligt.

Det finns en del kritik om levnadsråd. En del tycker att läkare inte ska ägna sig åt sådana samtal för att det tar tid från annan vård – vad tänker du om det?

– Jag har lite svårt att förstå det. Om man har mycket att gå igenom är det klart att man måste prioritera, men i och med att man vill hjälpa sin patient till bättre hälsa handlar det ibland om att förhindra sjukdomar, ibland att bota dem. Att prata om levnadsvanor är ibland mest effektivt, men detta ska alltid bedömas utifrån patienten man har framför sig. Så av de verktyg vi ger med riktlinjerna, vilka behöver användas i mötet med den här patienten?

Rådgivande samtal ska heller inte förväxlas med vad som ibland kallas för riktade hälsosamtal; att patienter kallas till samtal som en form av hälsokontroll.

– Många regioner har bestämt sig för att använda sig av riktade hälsosamtal som ett strukturerat arbetssätt för levnadsvanor. Socialstyrelsen har i dagsläget ingen rekommendation kring detta arbetssätt.

Allmänläkaren Minna Johansson som forskat på levnadsvanor menar att riktlinjerna inte hjälper vårdpersonalen att »prioritera dem med störst behov«.

– Socialstyrelsens definition av ”de med störst behov” inkluderar den absoluta majoriteten av befolkningen. Till exempel har över 70 procent av alla vuxna minst en kronisk diagnos och mer än hälften av den vuxna befolkningen har övervikt eller fetma. Det här hjälper oss inte att prioritera över huvud taget.

Av riktlinjerna framgår exempelvis att vuxna med ohälsosamma matvanor ska ha högsta prioritet och erbjudas kvalificerat rådgivande samtal – något som enligt Socialstyrelsen inkluderar återkommande sessioner.

– Rådet baseras på fem studier som visar ett ökat intag med en frukt per dag – en effekt som mätts i självrapporterat intag, vilket innebär hög risk att effekten överskattas. Ändå bedömer man det vetenskapliga underlaget som »måttligt till starkt« och antar dessutom att en självrapporterad frukt per dag resulterar i minskad sjukdom och död om 30 år. Det är inte förenligt med internationellt vedertagna principer för evidensutvärdering, säger Minna Johansson.

Hon reagerar också på risken för undanträngningseffekter.

– Det är problematiskt att rekommendera tidskrävande rådgivning för en majoritet av befolkningen utan att vara säker på att den vård som kommer trängas undan gör mindre nytta. Effekten för folkhälsan kan mycket väl bli negativ.

Samtidigt behöver inte läkare ha dessa samtal, enligt Socialstyrelsen. Och det är ju upp till vården att bestämma när det är lämpligt att prata om levnadsvanor. Vad tänker du om det?

– Pengarna tas från samma kassa. ”Billiga” hälsocoacher innebär mindre pengar till vårdcentralerna. Sjuksköterskorna på min klinik har redan fullt upp med kvalificerade arbetsuppgifter. Varför ska de ägna sig åt något som saknar vetenskapligt stöd? säger Minna Johansson.

Läs även:
Anmärkningsvärt att evidensbaserat levnadsvanearbete förkastas
Varför ge livsstilsråd när de saknar ett starkt vetenskapligt stöd?
Livsstilsråd kan skada och tränga undan annan vård enligt forskare