En dryg vecka in i oktober förra året meddelade Region Östergötland att personalen behövde minskas med 600 tjänster på grund av extremt svår ekonomi. I november kom anställningsstoppet i regionen att omfatta all personal i hälso- och sjukvården. I januari meddelades att ett hyrstopp var annalkande, och i början av februari i år flaggades det för varsel. Då hade fortfarande inga personalgrupper specificerats, och också läkare var oroliga, kanske i synnerhet de yngre.
– Det kan man ju vara kritisk mot – att tiden regionen tog på sig att gå från generella till mer specifika detaljer var väldigt lång, säger Niklas Theorin, ordförande i Östergötlands läkarförening och överläkare i internmedicin och hematologi vid medicinkliniken i Norrköping.
Dagarna före mars månads början beskrevs ekonomin av flera, bland annat regiondirektören, vara i fritt fall med 1,7 miljarder kronor i underskott och Sveriges högsta regionutgifter per capita. Tidigare åtgärder hade inte fått effekt, och ett varsel på hela 900 personer aviserades.
Då meddelades att läkare och sjuksköterskor var undantagna varslet. Det hade Niklas Theorin vetat om en tid eftersom han suttit i förhandlingar med arbetsgivaren. Men han hade inte fått säga något på grund av sekretess, vilket hade försatt honom i en konstig situation när läkare frågade honom hur det skulle bli och om deras tjänster kunde vara hotade.
– Ja, svaren jag fick ge var ju att »Vi har en läkarbrist« och »Vi behöver läkare« och »Jag har svårt att se att det skulle vara möjligt att dra ned på läkare«. Men jag kunde inte säga rakt ut att det inte skulle bli läkare. Då hade jag brutit mot löftet om tystnad, berättar han och tillägger att Vårdförbundet var i samma sits.
Under 2024 har »naturlig personalomsättning«, där folk slutat utan att bli ersatta, gjort att antalet personer som behövde sägas upp landade på 235. Totalt rör det sig dock fortfarande om en minskning av personalen med 900 personer.
– Ur ett fackligt perspektiv kunde jag känna en viss lättnad över att man ganska tidigt bestämde att läkartjänster inte skulle dras in. Sedan förstod vi från början att den här stora neddragningen av övrig personal skulle spilla över på oss på olika sätt – färre personer som gör uppgifter som vi i stället får ta över, säger Niklas Theorin.
Angelica Staff, ordförande i Distriktsläkarföreningen i Östergötland, huvudskyddsombud och specialist i allmänmedicin på en vårdcentral i Kisa, framhåller att varslen inte är det största problemet i primärvården. I stället är det en gammal problematik med underbemanning av distriktsläkare, som hon menar att man inte tagit tag i och som i dag späds på genom de andra ekonomiska åtgärderna, vilket hon nyligen anmälde till Arbetsmiljöverket.
Flera vårdcentraler har haft hyrläkare. Samtidigt som både fack och arbetsgivare hellre ser fast anställd personal, skapar hyrstoppet i dagsläget luckor.
– Hyrläkarna har man sagt upp nu, men de har inte ersatts av fast anställda distriktsläkare, så där har man ju tappat kollegor och kompetens, säger Angelica
Staff.
Anställningsstoppet i regionen gör också att kliniker som vill anställa en läkare måste göra en behovsanmälan. Niklas Theorin berättar att det har hänt att en vårdcentral som velat anställa en ST-läkare, fått som motkrav att avvara en specialist till en annan vårdcentral med bemanningssvårigheter.
Vad blir incitamentet att ta in en ny ST då?
– Ja, det är ju en väldigt bra fråga. Det blir inget bra incitament alls.
Regiondirektör Mikael Borin säger att han känner till att farhågor har lyfts fram från läkarföreningens håll, men att han inte känner till något konkret exempel på att läkare har behövt flytta till andra vårdcentraler. Han påpekar också att antalet läkare i primärvården totalt har ökat under 2024.
Förändringarna i personal har i mångt och mycket baserats på var personalen ökat mest under pandemin. Det kan innebära att en enhet som var underbemannad för flera år sedan, och sedan ökat bemanningen, kan behöva skala tillbaka till låga nivåer genom anställningsstopp och hyrstopp. Samtidigt kan en annan enhet som var välbemannad och ökat personalstyrkan bara behöva gå tillbaka till en normal nivå, menar Niklas Theorin.
– Det är lite svårt att se logiken i det, säger han.
På samma sätt har vårdcentralerna, trots att de får ja till att anställa, tvingats till ett internt hyr-läkarsystem där de måste hyra ut sina egna läkare för att ha råd att anställa läkare som går från ST till färdiga specialister, berättar Angelica Staff. Hon är kritisk och menar att regionen med hyrstopp ville komma bort från risker och kontinuitetsproblem med ambulerande läkare.
– Det är inte överbemannade enheter som tvingas hyra ut sin läkare, utan det här handlar om enheter som inte själva är fullbemannade, säger hon.
Facket har faktiskt föreslagit att man hellre borde stänga enheter som inte klarar bemanningen än att ta resurser från andra vårdcentraler.
– När sjukhuset inte har tillräcklig bemanning, då stänger de vårdplatser eller hela avdelningar. Att ha konstgjord andning på vårdcentraler så till den grad att man slår sönder de andra enheterna runt omkring är inte bara patientfarligt och ineffektivt, det leder också till grava arbetsmiljöbrister, är inte rekryterande och blir dyrt i längden, säger hon.
Från läkarföreningens håll har man också påtalat det man anser vara bristande hänsyn till medicinsk kvalitet. Niklas Theorin saknar tydliga beskrivningar av hur förändringarna beräknas påverka vården och patienterna.
– Man har bara beskrivit lite allmänt vad vi ska göra och att vi behöver hitta nya arbetssätt, säger Niklas Theorin och fortsätter:
– Men det är ingen som konkret går ut med vad som ska göras annorlunda eller vad som inte ska göras.
Som exempel nämner han att tio av de elva centrum som den östgötska vården är indelad i har fått »prioriteringar« som en åtgärd. Men ledningen har inte varit tydlig med vad det är eller vem som ska ansvara för det.
I ett mejl till Läkartidningen skriver regionstyrelsens ordförande Marie Morell att hälso- och sjukvårdsnämnden i vissa fall beslutat att frångå tidigare uppdrag. Det kan exempelvis röra sig om tillgänglighet. Därtill har den digitala tjänsten 1177 Direkt tagits ur bruk tills vidare.
Niklas Theorin nämner också stress; både den direkta, med fler arbetsuppgifter, och den etiska om patienter riskerar att bli utan vård. Ett exempel är att viss samtalsterapi minskas i psykiatrin och att patienter riskerar att hänvisas därifrån till en redan hårt ansatt primärvård.
Så hur hamnade Östergötland i det här ekonomiska läget? Enligt regionledningen blev kostymen för stor under pandemin, en förklaring som också ges i flera andra regioner. Under pandemiåren fick nämligen regionerna extrapengar för att klara den ökade ansträngningen. Pandemin tog slut, och extrapengarna likaså. Men regionen stod kvar med utgifterna.
– Vi hade väldigt mycket statsbidrag och ökade ju med 1 000 medarbetare bara under pandemiåren. Det är egentligen till nivån vid ingången av 2020 som vi nu återställer, säger Mikael Borin, som tillträdde som regiondirektör i oktober när krisen började klarna.
De ökade personalkostnaderna kombinerades med hög inflation och höjda pensionskostnader.
Men kunde man inte förutse det här och hindra utvecklingen innan den blev så allvarlig att man behövde tvärnita och varsla 900 personer i början av året? Svaret på den frågan tror Mikael Borin ligger i att det saknades en krismedvetenhet när det gällde den dåliga ekonomin. För det fanns ekonomiska åtgärder tidigare under 2023, till exempel att vara restriktiv med anställningar, men efterlevnaden var svag.
– Vi hade för höga strukturella kostnader. Men då var vi inne i en fas när man hoppades att det skulle lösas på något annat sätt – att det skulle bli skatteintäkter kanske, att det skulle komma andra statsbidrag eller så, säger Mikael Borin och fortsätter:
– Det var inte okänt att regionen gick mot ett stort underskott. Det var snarare att man inte agerade på det.
Menar du en krismedvetenhet i regionstyret centralt, eller ute på enheterna?
– Jag tror att det var på alla nivåer. Det är ju ofta så att man som medarbetare i hälso- och sjukvården upplever att det är knappt med resurser. Det finns behov som man inte kan tillfredsställa, så jag tror inte att de här signalerna uppfattades.
Hur var det att fatta de här besluten?
– Det är klart det här på många sätt är den absolut sista åtgärden man vill vidta. Det var mycket oro, fruktan och till och med sorg ute i verksamheterna. Det har varit en tuff omställning. Men samtidigt kändes det ju inte som om det fanns någon annan lösning som var hållbar.
Östergötland, liksom landets andra regioner, letar sig nu ur den värsta svackan. Kostnadspuckeln för pensionsutgifter är passerad, och de kraftiga åtgärderna börjar ge effekt.
– Med de tecken vi ser uppfattar jag att vi ska vara i balans vid 2025 års utgång, som vi planerat, säger Mikael Borin.
Du ser inte att det behövs ytterligare åtgärder i Östergötland?
– Nej, det är ingenting som planeras, utan vi måste följa de åtgärder vi har beslutat om. Vi har en lång bit kvar i den här omställningen, men hitintills så går det ändå som planerat.
Läkarföreningen varnar för att exempelvis läkare kan behöva arbeta övertid och att patienters vård dröjer till dess att de behöver en högre och dyrare vårdnivå. Mikael Borin ser inga tecken på det i nuläget och påpekar att övertiden i stället har gått ned.
Niklas Theorin är inte lika övertygad.
– Jag är orolig för att man skjuter sig själv i foten med den här sortens kortsiktiga lösningar.
Läs även:
Underskotten jagar sjukvården
Värmlands dilemma: Ekonomi eller vårdköer?
