I somras lämnades en utredning över till regeringen, som framhöll att statens styrning av exempelvis sjukvården inte bör ske genom överenskommelser med arbetsgivar- och medlemsorganisationen Sveriges Kommuner och regioner (SKR), vilket är brukligt i dag och som kan omfatta stora summor pengar. Utredaren pratade om en »parallell myndighetsliknande struktur«, men där SKR de facto inte är en myndighet och som man därför inte har samma insyn i.
Detta verkar regeringen nu ha tagit till sig. På torsdagens regeringsmöte beslutades att överenskommelserna om god och nära vård samt om ökad tillgänglighet i vården, vilka tillsammans omfattar 6,5 miljarder kronor, överges och i stället blir till riktade statsbidrag, vilket Dagens Samhälle rapporterat.
Det här välkomnas av Läkarförbundet.
– Vi tycker att det är ett positivt besked. Det har funnits indikationer på att staten vill förändra sin styrning och finansiering, säger ordförande Sofia Rydgren Stale.
Hon påminner om kritiken mot SKR:s myndighetsliknande roll, som också kommit från läkarprofessionen, och om att Riksrevisionen för flera år sedan varnat regeringen för att använda sig av medlemsorganisationen för att styra sjukvården.
Också Distriktsläkarföreningens ordförande Ylva Sandström tycker att regeringens beslut är goda nyheter. »Vi har länge ogillat att staten styr genom en arbetsgivarorganisation som SKR, som inte ens har mandat att styra de enskilda regionerna, utan endast är en intresseförening och ingen myndighet«, skriver hon i ett mejl till Läkartidningen.
Med regeringens ställningstagande tar också regeringen ett kliv framåt i sjukvårdspolitiken. »Vi är överens om att staten ska ta ett helhetsansvar över styrning och uppföljning av statliga medel till sjukvården«, skriver sjukvårdsminister Acko Ankarberg Johansson (KD) i en kommentar till Dagens Samhälle.
– Man skulle kunna beskriva det som att regeringen och dess myndigheter klivit ner från läktaren för att ta ett större ansvar för svensk hälso- och sjukvård. Det tycker vi ju är efterlängtat, säger Sofia Rydgren Stale till Läkartidningen.
Liksom hos Läkarförbundet, visste man på SKR att något var på gång.
– Ja, vi kände ju till att det här var en tanke hos regeringen, säger Johan Kaarme på SKR.
Han är chef för SKR:s vård och omsorgsavdelning, och barnläkare i grunden. Han tror inte att regeringens beslut kommer innebära så stora skillnader för arbetena som överenskommelserna handlar om. I praktiken kommer pengarna att betalas ut av Socialstyrelsen i stället för av förvaltningsmyndigheten Kammarkollegiet.
– Så jag tänker att egentligen behöver inte förändringen vara större än så. De här arbetena kommer inte på något sätt förändras i någon nämnvärd omfattning, vad jag kan se.
Johan Kaarme tycker att överenskommelserna och generella statsbidrag är bra verktyg i stora frågor med gemensamma mål för hela landet. Och SKR hade inte sett några problem med att de blev kvar för god och nära vård och om ökad tillgänglighet i vården.
– Vi har ju kvar ett stort antal överenskommelser. Vi har till och med tecknat ett antal nya med regeringen, så vi ser ju att verktyget hade kunnat varit kvar också kring nära vård och tillgänglighet.
Varför är överenskommelser med SKR ett bra verktyg?
– Det är ju väldigt mycket smidigare. Vi företräder våra medlemmar, de 310 regionerna och kommunerna. Det blir en snabbare framdrift i arbetet om man använder en företrädande part, än när man tecknar med i värsta fall 310 och när samtliga parter som har intresse för en fråga gör det i form av en gemensam avsiktsförklaring kring åtaganden och mål.
Sofia Rydgren Stale ser inte att det skulle bli något större problem för sjukvården i alla fall: statens kontakt med 21 regioner tycker hon är »hanterbar«.
Hon tror också att det då kan gå att ställa tydligare krav för att exempelvis öka jämlikheten i vården över landet.
– Enskilda regioner kan bortse från vad regering och SKR har kommit överens om. Men de kan inte bortse från ett regeringsdirektiv, säger hon.
SKR är i regel kritiska till att styra sjukvården med riktade statsbidrag. Hur ser du på det?
– Vi har ju inte varit lika uttalat kritiska som SKR varit till riktade statsbidrag. Sedan kan korta, små, riktade statsbidrag innebära att det blir ryckigt i styrningen. För att regionerna ska våga göra satsningar krävs mer långsiktighet, säger Sofia Rydgren Stale, men påtalar också att riktade statsbidrag kan bidra till en tydlighet när det gäller vad pengarna ska användas till.
Ylva Sandström varnar också för att styrningen med riktade statsbidrag kan bli osammanhängande. »Det finns en risk att de riktade statsbidragen blir så många att de tappar sin effekt som styrande, och att byråkratin ökar när regionerna behöver anställa ännu fler tjänstemän för att hålla ordning på vilka bidrag man ska söka«, skriver hon till Läkartidningen.
Regeringens beslut tyder på en kursändring i styrning av sjukvården framöver. Johan Kaarme är försiktig med att spekulera om vilken betydelse det kommer att få för andra överenskommelser utöver de två som regeringen nu beslutat om.
– Vi vet att regeringen vill se över de överenskommelser som har funnits. Vissa kommer att tecknas nya och vissa kan då komma att försvinna. Men det är en dialog som vi för med regeringen, säger Johan Kaarme.
Kan också du tycka att det har blivit rutinmässigt att regeringen gör överenskommelser med SKR i stället för att göra en bedömning i varje fråga om hur man ska hantera ämnet?
– Min uppfattning är att man gör den bedömningen inför varje fråga faktiskt. I och med att de tecknas mellan två parter så är det en ganska lång process. De här överenskommelserna tar ett antal månader att förankra på var sida, diskutera om det är ändamålsenligt, hur det ska se ut och vad man vill uppnå.
Förändrar regeringens beslut något för SKR?
– Ska man vara krass gör det inte det. Våra medlemmar jobbar alltjämt med både nära vård och kommer att göra det många år framöver. Och tillgänglighet kommer förmodligen alltid vara en fråga. Vi har ett uppdrag från regionerna och kommunerna att stötta dem i det jobbet och det kommer vi fortsätta göra.
Sofia Rydgren Stale tycker också att det är svårt att sia om regeringens beslut skulle innebära en ny norm i framtiden. Men det är en klar förändring.
– Det är klart att det är ett paradigmskifte jämfört med hur man har gjort under rätt så lång tid. Det är en förändring vi upplever som positiv, säger hon och fortsätter:
– Det är möjligt att man kommer fortsätta på den här linjen – eller så behåller man en del överenskommelser och göra olika justeringar.
Läs även:
Utredare: SKR har fått för stor roll i styrningen av vården i Sverige
