En patient på Universitetssjukhuset Örebro hade haft en perifert inlagd central venkateter under en tid. Men när det efter avslutad behandling var dags att avveckla katetern, som matats in via ett av överarmens kärl, hände något oväntat. Katetern hade gått av. Endast fem centimeter gick att få ut. Resten – drygt 38 centimeter – låg kvar inne i patienten.
En akut röntgenundersökning visade att den kvarliggande katetern hamnat i nedre delen av vena cava. I stället för att ligga kvar i venen gick den in via hjärtat och ut i en lungartär.
I december gjorde vårdgivaren en anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter till Läkemedelsverket. Enligt anmälaren hade händelsen kunnat orsaka »dödsfall eller allvarligt försämrad hälsa«.
Vid tidpunkten för anmälan var patienten under omständigheterna välmående. Anmälaren konstaterar dock att hen behövt genomgå onödiga undersökningar och skulle behöva genomgå ett onödigt ingrepp. Planen var då att en kärlkirurg skulle gå in via ljumsken för att försöka få ut katetern.
Av anmälan framgår att man misstänker att katetern redan var av när det var dags att avveckla den. Detta på grund av att personalen inte upplevde något motstånd när katetern skulle dras ut.
Det framgår dessutom att vårdgivaren tidigare avvecklat perifert inlagda centrala venkatetrar på grund av misstanke om defekt. »Ingen har varit helt av tidigare men vissa har varit mycket nära att gå av«, skriver anmälaren.
Katetrarna ska nu kontrolleras mer noggrant vid insättning. Vid tidpunkten för anmälan fanns också planer på att reklamera produkten vid ett möte med företaget som levererar katetrarna.
