Den unga patienten bodde på ett stödboende och hade en komplex psykiatrisk problematik. Tidigare hade hen, vid flera tillfällen, vårdats inom heldygnsvården med tvångsvård såväl som frivillig vård. Patienten hade även genomfört flera allvarliga suicidförsök.
Enligt Ivo har patienten felaktigt blivit utskriven till öppenvård och senare fått en omotiverad permission från tvångsvård. Dessutom ska hen mellan dessa beslut även ha haft en två veckor lång period med tvångsvård utan giltigt beslut då läkaren ska ha missat att den tiden som bestämts löpt ut.
Två av läkarna kritiseras av Ivo för att inte ha tagit tillräcklig hänsyn till patientens bakgrund och gjort bristande bedömningar av självmordsrisken när hen skrevs ut till öppenvård. Två dagar efter det beslutet behövde patienten akut vård efter att ha fortsatt skada sig själv.
En annan psykiater kritiseras för att ha gett patienten permission utan tillsyn under en tvångsvård, där hen uppvisade ångest och hade omhändertagits för berusning. Patienten återvände inte till sjukhuset, men det tog tre timmar innan polisen kontaktades.
Ingen av de fyra läkarna kom in med några synpunkter på förslaget till beslut.
