Kvinnan fick i samband med strålbehandlingen upprepade gånger bland annat morfinpreparat mot smärtor. Efter avslutad behandling hittades patienten med hjärtstopp. Hjärt-lungräddning påbörjades och patienten flyttades till Iva på ett annat sjukhus. Hjärtstilleståndet bedömdes bero på att patienten inte klarade av att andas tillräckligt på grund av läkemedlen. Röntgen visade att patienten fått allvarliga hjärnskador på grund av syrebrist. Intensivvården avslutades och kvinnan avled några dagar senare.
Efter händelsen framförde närstående klagomål på vården till patientnämnden. De undrade om kvinnan fått för mycket läkemedel, om hon hade någon övervakning och tillsyn efter medicineringen samt om hennes dödsfall hade kunnat förhindras. Vårdgivaren anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Nu har Ivo utrett och tagit beslut i ärendet. Myndigheten konstaterar flera brister i vården. De riktar kritik mot att dosering och administrering av smärtstillande och lugnande läkemedel skedde utan smärtskattning och utvärdering av tidigare givna läkemedel. Ivo anser att kombinationen av flera smärtstillande läkemedel innebar en kraftigt förhöjd risk för andningsdepression. Ivo konstaterar också att dessa läkemedel gavs utan hänsyn till smärtans svårighetsgrad och patientens allmäntillstånd.
Ivo är även kritiskt till att patienten inte fått tillräcklig övervakning efter medicineringen. Ivo bedömer att patienten, med tanke på den kraftigt förhöjda risken för andningsdepression, borde haft någon form av regelbunden övervakning och tillsyn. Av patientjournalen framgår inte att någon övervakning och tillsyn av patienten genomfördes under tiden som strålbehandlingen pågick.
