Den gravida kvinnan hade flera riskfaktorer under senare delen av graviditeten. När förlossningen drog ut på tiden beslutades om akut kejsarsnitt. Dokument om patientens riskfaktorer, bland annat preeklampsi, samt planering gjord av läkare saknades då. Under det akuta kejsarsnittet uppstod en skada i livmodern. Skadan åtgärdades, men kvinnan förlorade under tiden mer än en liter blod. När kvinnan efter operationen fördes till förlossningsavdelningen fortsatte hon att blöda. Hon tvingades genomgå tre reoperationer innan man kunde konstatera att det var en inre kärlskada som orsakade det livshotande tillståndet. Kvinnan fördes då till ett universitetssjukhus för vidare vård. Sammanlagt förlorade kvinnan runt åtta liter blod.

Klinikens utredning visar att man inte gjort någon initial riskbedömning för kvinnan. Det fanns inte heller någon planering för kontroller eller övervakning. Utredningen visar också på bristfällig kommunikation mellan olika enheter, vilket bland annat medförde att kvinnan vårdades på förlossningsavdelningen efter kejsarsnittet i stället för i högre vårdinstans. Utredningen visar även på kompetensbrist, då kvinnans blödningar inte behandlats och utretts på ett korrekt sätt.

Enligt Ivo-anmälan mådde barnet bra efter förlossningen, men modern utsattes för livshotande risker då man inte satte in rätt övervakande åtgärder och läkemedel efter kejsarsnittet. Tre månader efter förlossningen konstateras att kvinnan har hjärtsvikt.