Sedan den 1 mars i år gäller det nya avtalet för vårdcentraler i Stockholm. Enligt flera läkare som Läkartidningen pratat med skapar det stor etisk stress, då det är 232 sidor långt – det föregående var på 109 sidor.
En av dem som tycker så är Karl-Patrik Jonsson, specialist i allmänmedicin och verksamhetschef för den privatägda vårdcentralen Kungsholmsdoktorn.
– Min spontana tanke är att det är ett monster, en administrativ koloss. Som liten mottagning baxnar man av etisk stress. Avtalet tar fruktansvärda mantimmar bara att läsa igenom. Jag har varit med sedan det första förfrågningsunderlaget kom 2008 när vårdvalet infördes, då kunde man läsa igenom häftet på 20 minuter. Det var enkelt och tydligt. Nu behöver man gå igenom alla möjliga källor och tjänster för att förstå vad som avses.
Dessutom var det lättare att få kontakt med sin avtalshandläggare när vårdvalet var nytt, tycker Karl-Patrik Jonsson. Så som reglerna och kontakten med regionen är nu tvivlar han på att han skulle mäkta med att starta en ny mottagning, om han gick i sådana tankar.
– Min uppfattning är att det nästan inte går att uppfylla alla krav på dokumentation, det är inte verklighetsanpassat. Vi är inte byråkrater eller jurister – vi är hårt arbetande läkare, och vi vill inte ägna arbetsveckorna åt detta. Vi har varken råd eller lust att anställa en jurist, säger han och fortsätter:
– Det vore skillnad så klart om man hade en avdelning som kunde sköta detta. Det är ju en konkurrensfördel för de större koncernerna.
Faktum är att Karl-Patrik Jonsson har övervägt att låta någon av de stora koncernerna köpa hans mottagning – enbart på grund av stressen som förfrågningsunderlaget innebär för honom och hans kollegor.
– Avtalet för oss närmare det, och vi blir uppvaktade kontinuerligt av olika koncerner. Risken är stor att många små enheter kastar in handduken.
– Det kanske låter konspiratoriskt, men den här typen av krångliga avtal känns som ett medvetet steg från politiker och tjänstemän att slippa hantera mindre mottagningar, trots att de säger att de vill värna mindre mottagningar.
Vårdbolaget Meliva är ett exempel där vårdcentraler upptäckt att den administrativa bördan minskat genom samarbete i ett större bolag.
Har du förståelse för att det finns ett behov att tydligt se hur vården bedrivs och att fånga upp dem som fuskar på ett bättre sätt?
– De har väl sina skäl för att stävja fusk, men jag kan ändå inte förstå att de hittar fusket genom ett krångligt avtal. Jag tycker inte att vårdgivare ska betraktas som dåliga eller skumma för att ett överdrivet antal skriftliga dokumentationer inte är på plats, säger Karl-Patrik Jonsson.
Ytterligare en personalägd vårdcentral med goda patientbetyg har liknande syn på saken, men vill vara anonym. Verksamhetschefen uppger i ett mejl till Läkartidningen att vårdcentralen »inte har så stora administrativa muskler, ingen juridisk avdelning« samt att »det är svårt att veta om de strikta, mångsidiga krav som ställs i avtalet kan anses vara uppfyllda vid en eventuell inspektion. Känslan blir lite att avtalet till viss del är mycket omfattande så ingen klarar att uppfylla alla delar.«
Peter Johansson är specialist i allmänmedicin, verksamhetschef på Vibblaby husläkarmottagning och ordförande i Pist (Personalägda vårdcentraler i Stockholm). Han skriver i ett mejl till Läkartidningen att han tycker att »avtalet är alldeles för komplext och det finns detaljkrav i avtalet som är jättekonstiga« och hänvisar till en, enligt honom, onödigt krånglig paragraf:
»Leverantören ska ha, och arbeta enligt, en tydlig, etablerad och dokumenterad rutin för att hänvisa patienter med behov av personcentrerat stöd kring mat och måltider till relevant hälso- och sjukvårdsinstans eller annan aktör med ändamålsenlig och lämplig kompetens för och erfarenhet av att tillhandahålla sådant personcentrerat stöd. Leverantören ska vidare ha, och arbeta enligt, en tydlig, etablerad och dokumenterad rutin för att hänvisa patienter med behov av individuell nutritionsbehandling till dietist, dvs person som innehar dietistexamen och dietistlegitimation.«
»Det är typiskt den typ av detaljstyrning som är fullständigt onödig att skriva in i avtalet«, skriver Peter Johansson.
Ju mer komplexa avtal, desto svårare att starta personalägda enheter, och det är negativt, anser Peter Johansson. Han framhåller det faktum att 7 av 10 av de vårdcentraler som får högst betyg av patienterna i Region Stockholm är personalägda. Uppåt 60 av runt 240 vårdcentraler ägs varken av någon koncern eller av regionen.
Han skulle önska en närmare relation med sin avtalshandläggare, där man kunde träffas för att diskutera hur vården ska bedrivas, i stället för ett – enligt honom – onödigt långt avtal.
Magnus Isacson, tidigare Sfam-ordförande, tycker att det handlar om detaljstyrning. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har det senaste året dessutom granskat vårdcentralerna i högre grad. Magnus Isacson har förståelse för att förvaltningen gör insatser, till exempel för att undersöka om vårdcentraler har öppet om de får extra pengar för utökade öppettider.
Men det finns ett stort »men«.
– Det är synd att alla vårdcentraler ska drabbas av ett ganska komplicerat avtal och krav på rapportering när det är så få procent som medvetet fuskar. Jag hade önskat mer frihet för att vi ska kunna fokusera på att ge vård i stället för byråkratiska krav på rapportering, säger Magnus Isacson.
Magnus Röjvall, regional medicinsk chef för Capio i Region Stockholm, har en mer välvillig inställning till förvaltningens arbete. Efter att ha stämt av med ansvariga för de 33 Capio-drivna vårdcentralerna i regionen hävdar han att de inte har några stora problem med förfrågningsunderlaget – eller att förvaltningen skulle syssla med detaljstyrning.
– Visst är det en del förändringar, men det kanske krävs för att komma åt mindre seriösa aktörer. I ett lite större perspektiv har avtalet förenklats, om man ser till ungefär fem år tillbaka. Nu har vi ju nästan 80 procent fast ersättning, där vi själva tar ansvar för att göra det bästa för våra patienter. Det är mindre detaljerad styrning när det gäller ersättningar och måluppföljningar.
Fem år tillbaka, 2020, var däremot förfrågningsunderlaget 79 sidor långt, visar det sig när Läkartidningen begär ut tidigare avtal från 2008 (det första inom vårdvalet), 2020 och 2024.
Kan det vara enklare för er med rapporteringen då ni är en stor koncern?
– Vi arbetar i en decentraliserad organisation där i stort sett allt vad gäller det praktiska arbetet med att följa avtalet sköts av ledningsgrupperna på respektive vårdcentral, så jag tror inte att skillnaden är så stor.
Själv är han skeptisk till idén att små egenägda vårdcentraler skulle vara »lösningen på allt«.
– Variationen i kvalitet och avtalsföljsamhet bland små, enskilda vårdcentralsaktörer är mycket stor. Det finns enskilda verksamheter med väldigt bra kvalitet, men också sådana som inte alls håller måttet, menar Magnus Röjvall.
Magnus Röjvall tycker att det är en balansgång.
– Självklart ska det inte vara onödig byråkrati, och jag kan förstå att avtal ibland uppfattas som krångliga, men jag förstår också att regionen vill säkra hög kvalitet för invånarna.
Läs även:
Del 2: Regionens svar: »De som inte fuskar tänker inte heller på kryphålen«
Del 3: Primärvårdsregionrådet: »Rent krasst har vi ju upptäckt brister«
Del 4: Vårdcentralernas samarbete underlättade byråkratin
