Metotrexat, som är en folsyraanalog, används för behandling av många olika sjukdomar som reumatoid artrit, psoriasis och olika cancerformer som exempelvis akut leukemi, malignt lymfom.
Doserna kan variera från 7,5 mg en gång per vecka vid reumatism eller psoriasis upp till 12 000 mg/m2 givet under ett dygn vid högdosbehandling mot non-Hodgkin lymfom och då alltid tillsammans med leukovorin som antidot.
Metotrexat kan administreras oralt, intravenöst, intramuskulärt eller intratekalt. Det finns i olika beredningsformer – tabletter på 2,5 mg och injektions-/infusionsvätska i styrkorna 2,5; 5; 25 och 100 mg/ml.


Genomgång av alla fel
Institute for Safe Medication Practice (ISMP) i USA har gjort en genomgång av alla medicineringsfel som rapporterats till Food and Drug Administration (FDA) under åren 1997–2001 rörande oönskade händelser där metotrexat har identifierats som en bidragande orsak [1].
Definitionen på medicineringsfel var »any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm«. Totalt identifierades 106 fall där 25 fall (24 procent) lett till döden. De vanligaste indikationerna vid dessa fel var reumatoid artrit (42 procent), psoriasis (12 procent) och cancer (9 procent).
Totalt berodde 52 procent av felen på någon form av överdosering, där det vanligaste felet var att en veckodos av metotrexat hade blivit en dos varje dag, 32 fall (30 procent).
Medicineringsfelen uppstod i alla led – förskrivning (37 procent), utlämning från apotek (19 procent), administrering (17 procent) och patientens intag (20 procent).


Veckodos blev daglig dos
Liknande observationer har gjorts vid den engelska motsvarigheten till ISMP, National Patient Safety Agency (NPSA) (2). Man beräknar att ca 50 000 patienter årligen får peroral behandling med metotrexat i England och Wales.
Under en 10-årsperiod (1993–2002) rapporterades 137 medicineringsfel. Av dessa resulterade 25 i patientens död och 26 i allvarlig skada, som krävde sjukhusvård. Totalt berodde 67 procent på överdosering, vanligen beroende på att en veckodos blivit ordinerad som daglig dos.
Riskerna med peroral behandling med veckodoser av metotrexat belystes redan 1996 och 1997 av Socialstyrelsen i några nummer av Riskronden [3]. Då hade på kort tid flera Lex Maria-ärenden anmälts rörande felbehandling med för höga doser metotrexat.
Det senast rapporterade Lex Maria- ärendet rörande peroral metotrexat behandling i Riskdatabasen inträffade 2002. En drygt medelålders kvinna med psoriasis fick utskrivet tablett metotrexat, 3 tabletter á 2,5 mg dagligen. Apoteket expedierade receptet utan att reagera på den felaktiga dosen. Efter två veckor upptäcktes överdoseringen då patienten hade svår benmärgspåverkan med lågt antal vita blodkroppar och infektionstecken. Hon intensivbehandlades och förbättrades successivt. Låt inte detta hända igen!


Både muntlig och skriftlig information
De råd som ges av ISMP och NPSA är:
Ge bra information, muntlig och skriftlig, till patient/anhöriga/vårdgivare kring doseringen och de konsekvenser ett doseringsfel kan ge upphov till. I instruktionen ska en specifik veckodag då läkemedlet ska tas anges, detta för att understryka att det är en gång i veckan dosen ska tas. Bipacksedeln för Methotrexate Teva tabletter 2,5 mg ger inte patienten någon vägledning kring doserna.
Lägg in varningar i de elektroniska förskrivningsstöd som finns och i apotekens datorstöd. Kontrollera vad som händer vid feldosering i det förskrivningsstöd du använder och om det inte ger någon varning, ställ krav på tillverkaren!