Då den första studien om säkerhetsbrister inom sjukvården publicerades blev den mycket ifrågasatt [1]. Men det har blivit alltmera uppenbart att sjukvården som system betraktat har brister ur ett säkerhetsperspektiv [2, 3].
Ett säkerhetsarbete innehåller flera komponenter, en är att arbeta med avvikelser. Det är dessutom ett krav att sjukvården skall ha och använda väl fungerande avvikelsehanteringssystem. Att rapportera är inte tillräckligt, det ger inte i sig en ökad säkerhet. Det är dessutom väsentligt att fullfölja avvikelserapporterandet med utredningsarbete, analys, återkoppling och uppföljning för att nå säkerhetsmässiga effekter.


Metodik krävs
En utrednings syfte är att finna de bakomliggande orsaker som givit upphov till avvikelsen och som är de faktorer vilka utan åtgärd kommer att orsaka fler avvikelser och incidenter.
För att utredningarna skall uppfattas som systematiska krävs metodik i utredningsarbetet. En utredning som följer en strukturerad metod förmår att tränga djupare in i händelsen. Ett bra exempel är den i Läkartidningen nyligen refererade händelsen där ett barn avled efter en för stor dos av Xylocard [4].
Då det gäller utredningsmetoder finns inget självklart val eller särskilda myndighetskrav. Det är svårt att finna något skrivet om vad olika metoder kan tillföra just hälso- och sjukvård eller om någon är att föredra. Detta beror förmodligen på att det fortfarande får anses som relativt nytt inom hälso- och sjukvård att hantera oönskade händelser såsom haverier och att söka bakomliggande orsaker mera systematiskt.
Det finns däremot stora erfarenheter inom andra högrisksystem, exempelvis kärnkraftsindustrin och flyget. De erfarenheter som finns där borde utvärderas och anpassas för den svenska sjukvårdens behov. Här finns utrymme för forskning.
Jag kommer här att redovisa mina överväganden och erfarenheter vid val av utredningsmetod för vår organisation. Övriga delar av ett välfungerande avvikelsehanteringssystem lämnas här utan ytterligare kommentarer. Jag vill redan från början påpeka att denna redovisning är mina personliga erfarenheter och preferenser, men förhoppningen är att de kan vara till någon hjälp för andra i samma situation.
På Sjukhuset i Varberg har sjukhusledningen antagit säker vård som ett av sina strategiska mål. Detta har inneburit bland annat att arbetet med avvikelser intensifierats, och behovet av att kunna utreda avvikelser på ett vederhäftigt sätt har synliggjorts. Syftet med arbetet som redovisas här har varit att välja en utredningsmetod att använda då vi utreder allvarliga händelser.


Krav på metod
Det finns i litteraturen väl dokumenterade metoder [5, 6]. Vid rundfrågning hos personer med erfarenheter av utredningsarbete kunde ingen särskild metod med säkerhet identifieras som ett självklart val. Varje metod har sina styrkor.
För att komma fram till ett så bra val som möjligt identifierades de krav som metoden borde svara mot:

– Metoden skall ge ett tillräckligt tillförlitligt utredningsresultat. Det som kommer fram bör vara relevanta orsaker och bakomliggande faktorer oberoende av vem som utreder.
– Metoden bör på ett klart och tydligt sätt stödja tänkandet i banor av människa, teknik och organisation (MTO). Sjukvården präglas starkt av komplicerade MTO-samband. Säkerhet byggs på samverkan mellan dessa tre perspektiv och metoden bör därför lyfta upp brister i både sambanden mellan och de bakomliggande orsakerna till händelsen från alla tre perspektiven.
– Metoden skall stödja organisationens mognad mot en säkerhetskultur och bort från straffkulturen. Sjukvårdssystemet i dag lever i en lång tradition av skuld och straff till men för säkerheten. De inblandade ska stöttas i att lämna sina försvarspositioner och släppa fram ett kreativt och fritt tänkande i riktning mot ett aktivt förändringsarbete mot en säkrare sjukvård. Detta krav förmodas också leda till ringar på vattnet-effekter, det vill säga att metoden skall ge mera effekt utöver vad som sätts på pränt i själva utredningsrapporterna.
– Metoden skall vara användbar i gruppsammanhang. Att göra utredningarna i grupp är ett sätt att driva på organisationens mognad mot ett ökat säkerhetsmedvetande. Jämför komplikationsmöten. Med detta krav finns risk att alla aspekter inte kommer fram av skälet att man inte vågar berätta allt öppet. Min egen erfarenhet är dock att denna risk balanseras av att utredaren är mycket tydlig med att det är avvikelsen och risken man fokuserar och inte skulden eller individen. Det kan säkert finnas tillfällen då enskilda intervjuer är att föredra och då skall man använda sig av sådana.
– Metoden bör också ha en illustrativ och pedagogiskt uppställd graf för att vara lättanvänd i grupp.
Den skall vara relativt lätt att tillämpa och att lära så att den kan finnas tillgänglig på var klinik.

Kraven är inte särskilt rangordnade förutom att mognaden i organisationen bedömdes som ett överordnat krav, det vill säga metodens pedagogiska egenskaper.


Testade metoder
En genomgång av litteratur i ämnet ger snabbt en lång lista av metoder. Jag valde slutligen att testa tre av dem. De tre metoderna valdes för att de tydligt stödjer MTO-tänkandet samt att de ändå är sinsemellan olika. De tre metoderna var Avvikelseutredning (Deviation analysis) [5], CREAM [7] och Händelseanalys [8, 9]. Händelseanalys tillhör en grupp av metoder som går under begreppet MTO-metoder. De kan ha skiftande beteckningar men liknar varandra i allt väsentligt.
Det finns en del kommersiella metoder vilka är svåra att komma över utan att köpa dem. Dessa har därför utgått liksom de metoder som är mera avsedda för tekniska system, såsom Felträd, vilka var ointressanta mot bakgrund av den uppställda kravbilden.
Jag har också avstått Root cause analysis då detta mera är ett samlingsbegrepp för flera metoder och därför svårt att finna en enda precis beskrivning av. Jag tycker också att Root cause om den definieras som bakomliggande orsak till olyckan eller latent faktor finns inbyggd mer eller mindre i alla tre metoderna.
Testerna genomfördes varvid varje metod testades minst två gånger.


Resultat
Jag har valt att gå vidare med två av metoderna, Avvikelseutredning och Händelseanalys. Nästa steg är att utbilda utredningsteam på sjukhuset.
Avvikelseanalys är en enkel metod, lätt att lära sig och lätt att tillämpa. Den ger gott utbyte. Den kan användas i grupper utan att de har särdeles stor erfarenhet eller förkunskap om ämnet säkerhet. Gruppen kan också vara lite större även om det ger ett sämre resultat. Metoden har inte särskilt illustrativ graf.
Händelseanalys är lite svårare att lära, kräver mera inhämtning av metodkunskap och övning hos utredningsledaren. Den ger ett gott utbyte och går väl att använda i grupp. Den har en mycket illustrativ och tilltalande graf och är god ur en pedagogisk aspekt.
CREAM tar än mera tid att tillägna sig och kräver stora kunskaper hos utredningsledaren. Den ger ett gott utbyte, möjligen trängde den inte riktigt lika djupt som de andra. Jag har använt mig av originallänkningstabellerna, men med för sjukvården anpassade länkningstabeller bör man komma längre.
Metoden är mindre lämplig att använda i grupp förutom den inledande så kallade Common performance condition-analysen. Just denna första del har en tilltalande graf. Resten av graferna i analysen är inte lika tilltalande ur ett pedagogiskt perspektiv. CREAM är väl den metod som är mest strukturerad. Den lämpar sig därför förmodligen bäst om man vill anlägga en vetenskaplig aspekt på utfallet.


Diskussion
Jag tror att samtliga metoder ger gott utbyte utredningsmässigt. Däremot tror jag att de kringeffekter som metoderna ger skiljer sig åt. Detta gör att aspekter som pedagogik och förväntade effekter i organisationen samt hur lätta de är att tillägna sig blir avgörande. Det är därför väsentligt att göra en ordentlig genomgång av vad man önskar av sin metod.
Även om min uppfattning efter det här arbetet är att utfallet är gott från dessa tre metoder vore det ändå önskvärt att de evaluerades mera i sjukvårdsmiljö.