Den 65-åriga kvinnan sökte sjukhus akut på grund av buksmärtor. Man fann en cancertumör i tjocktarmen vid gränsen mot ändtarmen och hon opererades nästa dag, den 1 augusti. Vid ingreppet, som utfördes av ST-läkaren och kirurgen, avlägsnades den tumörbärande delen av tarmen samt vänster äggledare och äggstock.
Den 13 augusti skrevs patienten ut till hemmet. Den 17 augusti återkom hon akut på grund av illamående och kräkningar. Hon blev inlagd och den 30 augusti upptäckte man att den mellersta delen av vänster urinledare saknades. Den vänstra njuren dränerades och hon remitterades till ett universitetssjukhus för ett försök att överbrygga defekten i urinledaren.
Kvinnan anmälde ansvarig personal för att urinledaren delades vid operationen den 1 augusti.
Ansvarsnämnden läste patientens journal och anmodade ST-läkaren och kirurgen att yttra sig. Kirurgen valde att inte svara. Ansvarsnämnden inhämtade sakkunnigutlåtande av professor Rune Sjödahl.


Hade ingen som helst erfarenhet
ST-läkaren uppgav att kirurgen ville att de skulle utföra ingreppet tillsammans. Han berättade att han informerade kirurgen om att han inte hade någon som helst erfarenhet av en sådan operation, han hade varken sett eller assisterat vid någon.
Vid ingreppet hittade de en lågt sittande sigmoideumcancer och de utförde en vänstersidig hemikolektomi. ST-läkaren inledde ingreppet under överinseende av kirurgen och det utfördes steg för steg, berättade han.
Den första delen av operationen var inte problematisk men när man kom längre ner mot bäckenet och i området där både kärl och urinledare korsar varandra såg man att tumören växte in mot detta område och därför tog kirurgen över operationen.
Han identifierade strukturerna i området inklusive vänster urinledare och receserade tarm, lymfkörtelpaket, vänster äggstock och äggledare men inte vad man trodde urinledaren. Anslutningen mellan tarmändarna utfördes med en manuell sutur av kirurgen, berättade ST-läkaren.
Han framhöll att han medverkade vid hela operationen, men att han inte ledde den och ansåg att han inte kunde lastas för det fel som uppkommit.


Ingen misstanke om uretärskada
Kirurgen hade yttrat sig i samband med en Lex Maria-anmälan.
Han anslöt sig i allt väsentligt till yttrande av ST-läkaren, som i enlighet med operationsberättelsen utförde ingreppet helt under kirurgens överinseende och ansvar.
En vänstersidig hemikolektomi utfördes på klassiskt sätt och uretären identifierades i sitt nedre förlopp. Kirurgens bedömning var att den inte passerade igenom operationsområdet i övrigt. Något urinläckage iakttogs icke trots att operationen på grund av mankerande teknisk utrustning för maskinsydd anastomos drog ut på tiden. Någon misstanke om uretärskada uppkom inte, uppgav kirurgen.
Patienten vårdades postoperativt på vårdavdelning där kirurgen besökte henne vid två tillfällen, men i övrigt deltog han inte i den postoperativa vården. Uppföljningen dels kliniskt och dels med ledning av PAD-svaret skedde via klinikens tarmkirurgiska team.
Han menade att ansvaret för ingreppet var hans och att ST-läkaren näppeligen kunde lastas för komplikationen.


Ovanlig men välkänd komplikation
Rune Sjödahl påpekade att skada på ena urinledaren är en ovanlig men mycket väl känd komplikation till kirurgisk behandling av cancer i tjocktarmen. Det inträffar framför allt vid avancerad tumörväxt, till exempel när tumören sitter fast mot äggstock och äggledare.
Indikationen för det akuta ingreppet var korrekt. Tumörer belägna i sigmoideum kan behandlas med en resektion enbart av detta tarmavsnitt när tumören är belägen i den nedre delen medan ett mer omfattande ingrepp som utfördes här framför allt görs om tumören sitter i den övre delen av sigmoideum. Det framgår dock inte av journalhandlingarna var tumören exakt var lokaliserad.
Även om tarmresektionen kanske hade kunnat vara mindre omfattande utfördes den korrekt, givetvis med undantag av skadan på vänster urinledare.
En mindre omfattande operation hade sannolikt inte räddat den vänstra urinledaren, eftersom tumören växte över på den vänstra äggstocken och det var där skadan uppstod. Med stor sannolikhet identifierades endast den övre tredjedelen av vänster urinledare och inte det mest kritiska området som låg i nivå med tumören, bedömde Sjödahl.
Det är möjligt att man efter att ha iakttagit urinledaren kom för djupt när tarmen friades och urinledarens mellersta tredjedel lyftes då upp tillsammans med tarmen och dess tarmkex. Vid delning av tarmkexet delades även urinledaren på två ställen, vilket kan förklara varför det fanns ett avsnitt av urinledaren i operationspreparatet.


»Illustrerar det olämpliga«
Det är givetvis lättare att komma i fel dissektionsplan när man är oerfaren, vilket illustrerar det olämpliga i att låta en kirurg för första gången göra ett så kvalificerat ingrepp som en canceroperation på vänster sida av tjocktarmen vid en akut operation, även om det sker under överinseende.
Det kan dessutom noteras att i detta fall hade ST-läkaren aldrig ens sett en sådan operation förut, påpekade Rune Sjödahl.


Dramatisk alarmsignal
Det är anmärkningsvärt att PAD-utlåtandet inte uppmärksammades tidigare i förloppet. Förekomst av urinledare i operationspreparatet efter tarmkirurgi bör vara en dramatisk alarmsignal och föranleda en akut kartläggning av urinvägarna, menade Sjödahl.
Patienten har således fått genomgå ett mycket stort lidande och ytterligare ingrepp planeras så att hon slipper att ha en kateter in i vänster njurbäcken. Det finns en viss risk för att hon får behålla sin tarmstomi under resten av livet. Man måste dock komma ihåg att trots komplikationerna har hon räddats till livet genom den akuta operationen.
Rune Sjödahl ansåg i sammanfattning att kirurgen hade otvetydigt ansvar för att en del av urinledaren av misstag togs med tillsammans med cancertumören och vänster äggstock/äggledare. Operatörerna förbisåg den omfattande skadan på vänster urinledare och därför utfördes operationen inte i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Som nämnts kan dock förmildrande omständigheter finnas när tumören vuxit genom tarmväggen och över på ena äggstocken.
Kirurgen kunde heller inte undgå kritik för att han lät en kollega som aldrig sett eller deltagit i ett liknande ingrepp förut utföra en så stor och svår canceroperation på tjocktarmen, även om det skedde under handledning.


Bedömning och beslut
Ansvarsnämnden ansluter sig till Rune Sjödahls bedömning.
Det var fel av kirurgen att låta ST-läkaren, som aldrig sett eller deltagit i ett liknande ingrepp förut, utföra en så stor och svår canceroperation på tjocktarmen. Kirurgen är därför ansvarig för att en del av urinledaren delades och att skadan inte upptäcktes. Felet ger en erinran.
Mot ST-läkaren finns ingen anledning till kritik. ·