En tidigare frisk 68-årig man lades den 6 mars in akut på urologiska kliniken på grund av kraftig blödning från urinvägarna, vilken pågått några veckor och föranlett antibiotikabehandling. Urin togs till cellanalys.
Vid utskrivningen den 7 mars beställde läkaren urografi och planerade för återbesök efter åtta veckor med cystoskopi och cellprovtagning från prostata. Cellanalysen besvarades den 14 mars med besked om stark malignitetsmisstanke.
En urolog signerade cellprovet den 2 april med beslut om att svaret skulle läggas till läkaren. Urologen vidtog ingen ytterligare åtgärd.
Läkaren bedömde cellprovsvaret omkring den 20 april och ansåg då att fortsatt handläggning skulle ske vid planerat återbesök den 5 maj. Urografin utfördes den 8 april och visade att det inte förelåg misstanke om tumör i de övre urinvägarna.


Hade avancerad blåstumör
Vid cystoskopi med flexibelt instrument den 5 maj såg läkaren en misstänkt tumör i blåsan och beslutade om ny cystoskopi med rakt instrument i samband med återbesök efter 3–4 veckor. Patienten togs in akut den 19 maj på grund av ny blödning och cystoskopi avslöjade en avancerad blåstumör.
Socialstyrelsen anmälde läkaren för felbehandling. Patienten insjuknade med upprepade hematuriepisoder. Vid en cystoskopi, som kom att utföras först tre månader senare, påvisades en elakartad tumör i urinblåsan. Tumören behandlades med operation och cellgifter. Patienten avled senare i bilden av ett fullt utvecklat tarmvred.
Socialstyrelsen kritiserade att läkaren i samband med utskrivningen från urologiska kliniken den 7 mars planerade en kompletterande utredning först efter två månader. Läkaren kitiserades också för att han, då han fick kännedom om cancermisstanken vid den cytologiska undersökningen av patientens urin, inte vidtog någon åtgärd.
Socialstyrelsen fann det även anmärkningsvärt att läkaren, då han vid cystoskopiundersökning konstaterade en tumörliknande förändring, inte vidtog mera skyndsamma åtgärder än att planera ett återbesök efter 3–4 veckor.
Socialstyrelsen bedömde att läkaren vid flera tillfällen var alltför passiv, vilket starkt bidrog till att diagnosen och därmed även behandlingen fördröjdes.
Av yttrande från verksamhetschefen framgick att man vid kliniken har som målsättning att utredningen av makroskopisk hematuri skall ske med en endoskopisk undersökning inom två veckor och senast inom en månad.
Av yttrande från läkaren framgick bland annat att tidpunkten för återbesök och kompletterande undersökning, som planerades vid patientens initiala vårdtillfälle påverkades av redan fullbokade mottagningar.


Diagnos först efter tolv veckor
Socialstyrelsen konstaterade att urinblåsecancern diagnostiserades först tolv veckor efter patientens initiala kontakt med sjukhuset. Man bedömde att fördröjningen påverkade patientens sjukdomsförlopp, men i vilken omfattning kunde man inte säkert uttala sig om.
Socialstyrelsen menade att utredningen av makroskopisk hematuri skall ske utan onödig tidsfördröjning och hävdade att patienten inte utreddes och behandlades med den omsorg och noggrannhet som hans tillstånd krävde.
Ansvarsnämnden läste Socialstyrelsens utredning och hämtade in yttrande av läkaren, som bestred att han gjort fel.


»Väl förtrogen med vikten av snabbhet«
I ett långt svar bemötte han Socialstyrelsens kritik och framhöll att han var väl förtrogen med vikten av en snabb utredning vid oklar hematuri.
I det aktuella fallet bedömde han dock att de sammantagna uppgifterna talade för infravesikal obstruktion som orsak till symtombilden. Därför ansåg han att åtta veckor till cystoskopikontroll var acceptabelt. Man skulle då hinna utföra urografi samt få svar på urincytologi och patientens blåskateter skulle kunna avvecklas.
Han lämnade inte urincytologisvaret utan åtgärd utan försäkrade sig om att patienten hade en snar mottagningstid, vilken också stämde med den ursprungliga tidsplanen. Han dokumenterade dock inte detta i patientens journal, framhöll läkaren.
Vid cystoskopin var hans bedömning att han inte kunde säkerställa en tumör och planerade därför en ny optimerad undersökning. Den planerades i samband med återbesöket för information om resultatet av prostatabiopsierna. Hade han varit övertygad om tumörförändring i urinblåsan, eller pågående blödning från urinblåsan, hade han operationsanmält patienten med kort varsel.
Patienten hade återbesök efter två veckor hos en kollega enligt läkarens planering och lades då in akut på grund av en verifierad tumör i urinblåsan.


»Ingen god och säker vård«
I ett nytt yttrande framhöll Socialstyrelsen att det tydligt framgick att klinikens rutiner är att patienter med hematuri som är inlagda i sluten vård cystoskoperas vid vårdtillfället om det är praktiskt möjligt, annars inom två veckor polikliniskt samt att det sistnämnda även gäller för akuta patienter som sköts polikliniskt i öppenvård.
Vidare framkom det att patienten åtminstone vid tre tillfällen inte inplanerades för cystoskopi i enlighet med dessa rutiner av läkaren. Socialstyrelsen anser inte att tidsgränsen kan betraktas som absolut, då det kan finnas omständigheter i enskilda fall och av organisatorisk natur som inte medger att en sådan tidsgräns alltid kan hållas. Den sammantagna fördröjningen här kunde emellertid inte anses utgöra en god och säker vård.


Bedömning och beslut
Läkaren följde inte klinikens rutiner för utredning av för blotta ögat synlig blödning från urinvägarna, konstaterar Ansvarsnämnden.
Säkerheten i klinikens rutiner var otillfredsställande. Det tog nästan tre veckor innan cellprovsvaret bedömdes av urolog. Den enda åtgärd som då vidtogs var att vidarebefordra svaret till läkaren för åtgärd. Det tog ytterligare tre veckor innan denne bedömde svaret. Urografisvaret den 8 april borde tillsammans med cellprovsvaret ha föranlett någon åtgärd.
Läkaren har således av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Även om de bristfälliga rutinerna vid kliniken utgör förmildrande omständigheter kan felet varken betraktas som ringa eller ursäktligt, anser Ansvarsnämnden och ger läkaren en erinran. ·