Gjorde ingen rimlig uppföljning efter förskrivning av hög dos värktabletter

Den 56-årige mannen hade sedan flera år varit patient hos psykiatern, som hade förskrivit värktabletter till honom utan att de hade träffats personligen.
Patienten anmälde psykiatern för överförskrivning av starka värktabletter och bristande journalföring – han hade bland annat fått en så stor förskrivning av Treo comp och Citodon att han blev tablettmissbrukare, hävdade han.
Ansvarsnämnden läste patientens journal och tog in yttrande från psykiatern, som bestred att han gjort fel.
Han berättade att patienten kom till psykiatriska kliniken 1991 i ett depressivt tillstånd med typisk symtombild. Det framkom därtill att han hade omfattande huvudvärksbesvär.
Patienten behandlades initialt med antidepressivt läkemedel och fick därtill terapeutiska samtal med kognitiv terapeutisk inriktning och föreföll att förbättras. Åren därefter kom emellertid att präglas av episoder med tydlig depression och dysfori då hans behandling med antidepressiva läkemedel intensifierades. Efter ytterligare försämringsepisoder etablerades en kontakt med en psykoterapeut vid psykoterapienheten.

Kroniskt smärtsyndrom
Efter 1997 till årsskiftet 2003/2004 var patientens tillstånd väsentligen stabilt. Fram till 2002 stod han i underhållsbehandling med det antidepressiva läkemedlet Fontex i minskande doser.
Under senaste åren har patienten under de mörkaste månaderna fått ljusbehandling. Vid årsskiftet 2003/2004 skall han åter ha depressivt försämrats. Detta uppmärksammades vid ljusbehandlingen och ett antidepressivt läkemedel återinsattes. Efter årsskiftet uteblev han från fortsatt ljusbehandling – och uppföljande besök hos psykiatern blev inaktuellt då patienten önskade få en annan behandlingsansvarig läkare.
Efter undersökning på neurologiska kliniken bedömdes patientens nacksmärtor sannolikt utgöra ett kroniskt smärtsyndrom, berättade psykiatern.
Hans tendens till överkonsumtion av värktabletter noterades initialt i den psykoterapeutiska kontakten mellan 1995 och 1997. Han hade då en blandanvändning främst av Treo comp och Citodon (som ej förskrevs från psykiatriska kliniken) – en användning som kunde nå upp till 20 tabletter per dygn.
Tablettanvändningen bedömdes påverka hans psykiska tillstånd och behandling till den grad att det befanns lämpligast att all förskrivning av medicin skulle ske via psykiatriska kliniken.

»Inte över rekommendationen«
Psykiatern uppgav att man kom överens med patienten om dosminskning och behandling enbart med ett smärtstillande preparat, Citodon.
Från 1997 har förskrivna mängder Citodon ej medgett användning utöver den i Fass angivna dosrekommendationen 1–2 tabletter 1–4 gånger dagligen. Under senaste året har förskrivna mängder motsvarat en användning av högst 6–7 tabletter per dygn, vilket inte bedömts orimligt med bakgrund i indikation i ett besvärligt kroniskt smärtsyndrom. Hållpunkter för förskrivning av smärtstillande mediciner från annat håll har ej framkommit.
Patienten har efter 1997 fram till nu inte uttryckt missnöje med sin behandling eller oro för sin tablettanvändning, sade psykiatern. Han avvisade påståendet att förskrivning av starka värktabletter hade gjort patienten till läkemedelsmissbrukare och framhöll att psykiatriska kliniken (och han själv) gett patienten förutsättningar för terapeutisk och ändamålsenlig användning av smärtstillande tabletter med hänsyn till hans svåra nacksmärtor. Patienten hade både erbjudits och fått olika behandlingsinsatser med olika infallsvinklar.
Patienten tycks mena att medicinförskrivning utöver vad som har journalförts skall ha förekommit under 2002 och 2003. Så är givetvis inte fallet, hävdade psykiatern.

Mest indirekta kontakter
Psykiatern berättade att hans kontakt med patienten genom åren övervägande varit indirekta – initialt via klinikens psykoterapienhet och de senaste åren via klinikens ljusterapi. Patienten hade (fram till 2002) stått på underhållsbehandling med antidepressivum och därtill underhållsbehandling av sitt kroniska smärtsyndrom med Citodon.
Fram till årsskiftet 2003/2004 hade ytterligare bedömnings- eller behandlingsinsatser inte bedömts indicerade, och patienten hade ej efterfrågat sådan. Det hade således inte funnits anledning till omfattande dokumentation. Trots sparsamma anteckningar avvisade psykiatern att det fanns sådana brister i journalföringen att det eventuellt skulle kunnat påverka patientsäkerheten.
I efterhand kan det givetvis framstå som mer ändamålsenligt om frågan om fortsatt underhållsbehandling av patientens nacksmärtor hade lämnats till hans husläkare där sannolikt en mer aktiv uppföljning kunnat äga rum. Att så inte skett uppfattades emellertid överensstämma med patientens önskemål, framhöll psykiatern.
Ansvarsnämnden konstaterar att den på grund av preskriptionsreglerna inte kan pröva anmälan angående psykiaterns handläggning före den 8 juli 2002.
Under tiden efter det datumet hade patientens förbrukning av Citodon minskat till 6–7 tabletter om dagen. Det finns inte anledning till någon allvarlig kritik med anledning av den förbrukningen i sig, om man accepterar att patienten hade ett kroniskt smärtsyndrom som psykiatern angett i sitt yttrande.
Vad som kan föranleda kritik är dock, hävdar Ansvarsnämnden, att förskrivningen pågått under lång tid utan en utvärdering eller någon form av personlig kontakt som dokumenterats i patientjournalen. Under den här aktuella tidsperioden har patienten haft kontakt med klinikens ljusbehandling, men den dokumentationen inskränker sig till att notera om han kommit till behandlingen eller inte. Det är inte troligt att den kontakten inneburit någon form av utvärdering av Citodonbehandlingen.
Det är vanligt att man i psykiatrin arbetar med indirekt kontakt och har möjlighet att träffa patienten personligen särskilt ofta.
Skälen är dels det begränsade antalet psykiatrer, dels behandlingsmodellen med teamarbete som är allmänt accepterad inom specialiteten. Den kontakt som patienten har med en annan behandlare skall emellertid rapporteras till ansvarig läkare och anpassas efter de behov patienten har, framhåller Ansvarsnämnden,
I det här fallet har under flera år endast förekommit förskrivning av värktabletter utan en uppföljning som varit anpassad utifrån behandlingen. Bristen i behandlingen är inte främst att patienten regelbundet har förskrivits en förhållandevis hög dos Citodon, utan att det har skett utan en rimlig uppföljning. Den kontakt som patienten har haft med ljusterapin kan inte betraktas som en rimlig uppföljning.
Det finns ingen beskrivning i journalen om anledning till, eller uppföljningsplanering med anledning av, att antidepressiva läkemedel återinsattes i slutet av 2003. Även för det fall att psykiatern har arbetat indirekt genom personal på ljusbehandlingen krävs att det finns någon form av beskrivning i patientjournalen, anser Ansvarsnämnden och ger honom en erinran. ·