Den 58-åriga kvinnan kom den 16 februari 2004 till distriktsläkaren efter att ha fått höger axel vriden ur led på en utlandsresa. Hon hade haft mitella sedan den 7 februari. Distriktsläkaren konstaterade begränsad rörelseförmåga i leden, skrev remiss till sjukgymnastik och sjukskrev patienten.
Den 1 mars förlängde distriktsläkaren sjukskrivningen. Behandlingen hos sjukgymnasten fortsatte.
Den 12 mars berättade patienten i telefon för distriktsläkaren att förbättringen gick sakta och att hon inte kom upp med armen. Den 30 mars sjukskrev distriktsläkaren patienten per telefon. I journalen är noterat »sakta men säkert bättre«. Sjukgymnastiken fortsatte.
Den 26 april sjukskrev distriktsläkaren patienten igen. Även nu per telefon. Även i maj och juni fortsatte sjukgymnastiken utan någon större förbättring.
Den 1 juli gjordes på distriktsläkarens initiativ en röntgenundersökning, som visade en impressionsfraktur i ledhuvudet till axeln. Patienten remitterades till sjukhus där en kronisk främre axelinstabilitet med luxation konstaterades. Axeln opererades.
Patienten anmälde distriktsläkaren och sjukgymnasten. Ansvarsnämnden läste patientjournalerna och tog in yttranden av de anmälda. Sjukgymnasten kritiseras men frias från påföljd.
Distriktsläkaren berättade att patienten sökte henne för rehabilitering efter en axelledsluxation som inträffat utomlands där hon behandlades med reposition och mitella. Praxis är att kontrollröntga direkt efter reposition. Mitella i 2–3 dagar eller inte alls. Därefter symtomatisk behandling, rehabilitering med återhämtning av muskelkraft under cirka sex månader, sade hon.


»Såg normalkonfigurerad ut«
Vid besöket hade patienten haft mitella i hela nio dagar och var stel i axeln efter så pass lång immobilisering. Axeln såg normalkonfigurerad ut. Patienten fick tid hos sjukgymnast, som under behandlingen rapporterat att rehabiliteringen fortskridit framåt, men långsamt.
Distriktsläkaren hade inte haft anledning att betvivla sjukgymnastens rapportering. Röntgen utfördes senare på grund av att rehabiliteringen drog ut på tiden och inte förlöpte tillräckligt bra. Misstanken var då snarare att det skulle finnas någon lös ben- eller broskbit i leden än att axeln inte skulle vara i led.
Möjligheten finns, menade distriktsläkaren, att axeln på nytt hade gått ur led under rehabiliteringens gång. Att axeln inte var röntgad utomlands fick hon inte veta förrän i augusti. Hon hade förutsatt att röntgen utförts utomlands efter repositionen eftersom detta är gängse praxis.
Hade hon fått veta att axeln inte var röntgad hade de naturligtvis röntgat den tidigare, hävdade distriktsläkaren.


Bedömning och beslut
Under de fyra månader distriktsläkaren hade kontakt med patienten gjorde hon bara en undersökning av axelleden, kritiserar Ansvarsnämnden. Detta skedde vid den första kontakten i februari 2004. Vid tre tillfällen under våren sjukskrev hon patienten per telefon, vid varje tillfälle med längre sjukskrivningsperiod.
Distriktsläkaren borde i stället regelbundet ha tagit tillbaka patienten för undersökning, anser Ansvarsnämnden. Och för att höra hur läkningsförloppet normalt sker efter en axelledsluxation borde hon redan i mars ha frågat en mer erfaren kollega om råd. Hennes underlåtenhet i dessa delar innebar att upptäckten av axelskadan fördröjdes avsevärt. Hon får en erinran. ·