Händelseanalys i stället för bestraffning har lett till förbättrad patientsäkerhet i USA

Veterans Affairs, VA, ger vård till anställda och tidigare anställda inom den amerikanska försvarsmakten vid något av VAs 170 sjukhus i USA. Redan 1997 försökte VA utveckla en organisation för utbildning och forskning inom patientsäkerhet, men efter två år och med magert resultat kontaktades James P Bagian. Han har en unik erfarenhet av säkerhetsutveckling, såsom ingenjör, läkare och astronaut inom NASA.
James P Bagian har över 300 flygtimmar i rymden bakom sig, och han deltog bland annat i planeringen av akutmedicinska insatser och eventuella räddningsaktioner inför de första avfärderna med rymdfärjor. Bagian har även på ett smärtsamt vis fått uppleva den mörka baksidan av fallerad säkerhet.
– Över 10 procent av mina astronautkolleger är idag döda. Jag har personligen deltagit i tillvaratagandet av kvarlevorna efter olyckor med rymdfärjor, och talat med de anhöriga och försökt förklara, säger James P Bagian.

Undviker bestraffning
Då Bagian föreslog VA en rad åtgärder som syftade till att förbättra patientsäkerheten, fick han acceptans för hela konceptet. Ett starkt önskemål från VA var dock att James P Bagian själv kom och ledde arbetet. Han blev i februari 1999 chef för en ny organisation inom VA, National Centre of Patient Safety, NCPS, och 18 månader senare hade NCPS infört ett koncept med verktyg för att analysera tillbud i vården på samtliga 170 sjukhus.
– Vi införde bland annat att inte bara felbehandlingar anmäldes, utan även tillbud. Vi kallar dessa »close calls«, så som man gör inom civilflyget, och inte »near misses«. Vi menar att det är genom att analysera orsakerna även dessa close calls, i större utsträckning än inträffade felbehandlingar, som säkerhetstänkandet ökar och framtida misstag kan förhindras. När vi startade NCPS svarade den rapporteringen för mindre än 1 procent av anmälningarna, idag är de i majoritet, säger Bagian.
NCPS program för ökad patientsäkerhet bygger bland annat på att läkare och andra sjukvårdsanställda som begår misstag, inte bestraffas och deras namn inte blir offentliga. Tillbuden ska istället utnyttjas för att öka säkerheten. Den grundläggande principen är att ingen, oavsett träning och erfarenhet, kan bli så duktig att misstag inte begås. Även den har hämtats direkt från säkerhetstänkandet inom civilflyget.
– I flyget vet man att ett misstag i stort sett aldrig beror på enbart den enskilde piloten. Säkerheten kan alltid förbättras med hjälp av teknik och bättre rutiner. Till skillnad från många läkare, som menar att det är andra läkares och andra läkares patienters problem, så vet piloten att man själv mycket väl kan vara den som begår ett misstag. Det gör dem mycket motiverade i säkerhetstänkandet.
– Tillsammans med bland annat patientorganisationer och fackföreningarna har vi tagit fram kriterier för händelser i sjukvården som inte bör bestraffas, utan som kan användas för att förbättra hela systemet. Är misstag kopplat till en risk för bestraffning blir rapporteringsfrekvensen mycket mindre och det skapar en känsla av skam. Det viktigaste måste ju vara att förhindra att det upprepas, det har man förstått inom flyget. Men för att få acceptans för det sättet att arbeta, inte minst från media och allmänheten, måste vi vara tydliga i vad som faktiskt bör bestraffas. Vi använder »med avsikt osäkert agerande« som utgångspunkt för sådana tillbud. Det kan röra sig om att läkaren varit berusad, eller kanske använt en metod som han eller hon i förväg visste var farlig. Sådana händelser hanterar vi inte själva, utan överlämnar till VAs administrativa enhet, säger James P Bagian.

Inte professionella analyser
För att analysera misstag i vården har NCPS tagit fram olika verktyg, som kan användas av alla i en vårdorganisation efter en kortare utbildning. Det handlar om att hitta orsakerna – främst de mest kritiska inslagen som lett till ett misstag, rapportera, utreda och föreslå åtgärder för att undvika framtida liknande händelser. Sedan starten 1999 har läkare från hela världen genomgått utbildningen, även läkare från Sverige.
Det finns flera anledningar till att inte professionella riskanalytiker ska utföra analysarbetet, menar Bagian. En professionell analys leder oftast till förslag på en lösning, samma lösning för alla liknande händelser. Tio personer innebär tio tänkbara lösningar. Det skapar ett kreativare säkerhetsarbete. Är vårdgivaren den som analyserar så kommer den aktuella personen dessutom att själv bära med sig kunskapen om just den aktuella risken under hela sitt yrkesliv, och därmed även kunna förebygga den. Det förebyggande arbetet får också en större acceptans bland kollegerna, menar Bagian, om det inte bygger på påbud uppifrån i hierarkin utan från kolleger som man känner förtroende för.
Att på detta sätt strukturerat utreda riskhändelser har nu fått en allt större spridning, inte bara bland vårdgivare i USA. Ett vedertaget begrepp är »root cause analysis«, men James P Bagain är kritisk till begreppet även om också NCPS använder det.
– Det är en dålig beteckning eftersom den syftar på »orsak«, i singularis. Men det är aldrig frågan om en enda orsak, och vi brukar därför säga »root cause, and contributing factors«.

Datateknik för ökad säkerhet
Bland exempel på åtgärder som NCPS arbete bidragit till nämner Bagian införandet av ett streckkodssystem som gör att vårdgivaren, genom att scanna patientens streckkod som finns på ett band kring handleden, på en dator kan utläsa vem patienten är, vilken medicin patienten har fått, vilken tid den gavs, hur den administrerades, etc. Metoden har lett till att felmedicinering och felaktig administrering av läkemedel i stort sett upphört.
Ett annat exempel är en rad åtgärder som införts för att minska risken för kirurgiska misstag. De innefattar krav på en tydlig kommunikation, muntlig och skriftlig på ett lättbegripligt språk, mellan kirurgen och patienten om vad som ska göras, att kirurgen markerar med sina initialer på den plats på huden där ingreppet ska göras, och dubbelkoll med operationssköterskor och anestesiolog strax före ingreppet av vem patienten är och vilket ingrepp som är aktuellt.
– De felbehandlingar vid kirurgi som ändå inträffar beror på att något av säkerhetsstegen ignorerats. 1 procent av felbehandlingarna idag beror på att man missat ett av dessa steg, vid 85 procent av felbehandlingarna har tre eller fler steg missats, säger James P Bagian.