Läkemedelsberättelse minskar överföringsfel vid utskrivning från sjukhus

Ett utskrivningsmeddelande inkluderande systematisk läkemedelsberättelse och läkemedelslista enligt Lundamodellen är ett enkelt redskap för att minska problemen.
Elektronisk informationsöverföring kan ytterligare minska problemen om systematisk information enligt vår läkemedelsberättelse inkluderas.

Läkemedelsproblem hos äldre
Äldre personer, i synnerhet de som bor i äldreboende, har ofta en komplicerad sjukdomsbild och använder många läkemedel. Detta ger ofta upphov till läkemedelsrelaterade problem, som kvalitetsbristkostnader [1] och läkemedelsbiverkningar som orsakar återinläggning på sjukhus och död [2]. Dessutom rapporteras det att majoriteten av biverkningarna kan förebyggas [2, 3], hos de äldre till nästan 90 procent [3].

Läkemedelsjournaler
I öppenvården finns ofta ingen samlad bild av en enskild patients läkemedelsanvändning. Om patienten får sina läkemedel dospackade av apoteket är däremot kravet att alla läkemedel skall ordineras på Apodoskort. Detta system skall ge en fullständig överblick över vilka läkemedel en patient för tillfället använder. Systemet ger också möjlighet att vid varje läkemedel ange orsak till förskrivning, en möjlighet som inte används regelmässigt.
I kommunala äldreboenden används Apodoskort eller andra typer av läkemedelsjournaler. Apodoskorten fungerar inte självklart som ett bra underlag för läkemedelsdelning eftersom layout, rubriksättning med mera inte är optimala. Därför krävs ofta speciella delningsunderlag som komplement till doskorten.
I slutenvården slutligen används för denna verksamhet speciellt avpassade journaler. Tanken är att dessa skall vara enhetliga för sjukhus eller i alla fall för enskilda kliniker. Så är dock ofta inte fallet.
Eftersom olika system används vid överföring mellan vårdformer måste således ordinationerna skrivas om med åtföljande risker för små och stora överföringsfel. IT-baserade kopplingar eller gemensamma journalsystem testas men är i de flesta landsting långt ifrån rutin.

Problem vid överföring av information
I en norsk studie [4] identifierades överföringsfel av läkemedel från öppenvård/kommun till slutenvård och åter till öppenvård/kommun. Man upptäckte totalt 100 fel för 19 av 20 patienter.
Vi har gjort en likartad studie hos äldre patienter med hemsjukvård i Landskrona kommun som vårdats på sjukhus [5]. Läkemedelsfel definierades som; alla fel i förskrivning, delning eller administrering av läkemedel oavsett om det leder till skadliga konsekvenser eller ej [6].
Hos 35 patienter studerades 69 överföringar av läkemedel. Patienterna hade i genomsnitt 11 läkemedel. Vid överföringen till sjukhus hade 29 av 34 patienter minst ett fel i läkemedelsöverföringen (85 procent, 95 procent CI 69–95) och 19 av 35 patienter (54 procent, CI 37–71) hade fel vid överföring från sjukhus. Totalt blev var femte läkemedel felaktigt överfört.

Reglering av informationsutbyte
I Socialstyrelsens utvärdering av Ädelreformen konstaterades att de svårigheter och felaktigheter som uppstod då patienten bytte vårdform bottnade i bristande kommunikation mellan olika vårdgivare. Som en följd av detta kom författningen SOSFS 1996:32 där informationsutbytet mellan vårdgivarna regleras med hjälp av fyra blanketter – Meddelande om inläggning, Samordnad vårdplanering, Medicinskt färdigbehandlad och Meddelande om utskrivning.

Inskrivning och utskrivning – sjukhus
I Meddelande om utskrivning, i epikriser etcetera har sjukvården möjlighet att informera patienter, anhöriga, primärvårdsläkare och kommun om åtgärder och planer. Såsom blanketterna är utformade i Region Skåne och sannolikt även på många andra håll nämns dock inget specifikt om läkemedel.
Avdelning 8, verksamhetsområde Akutsjukvård, Universitetssjukhuset i Lund (USiL) använder sedan lång tid en kompletterande utskrivningsinformation som är skriven för patienten och som direkt vid utskrivning ges till både patient och ansvarig vårdgivare i nästa vårdform. Här finns information om inläggningsorsak, vad som gjorts och vad som planeras. Här finns också en »aktuell« läkemedelslista med information om preparat, verkan, dosering och speciella anmärkningar.
Trots detta dokument har det inte varit ovanligt att patienter, anhöriga eller vårdgivare efter utskrivning kontaktat avdelningen med frågor kring medicineringen. Det vanligaste skälet till oklarhet och osäkerhet är att dokumentets läkemedelslista inte stämmer överens med den medicinering patienten haft före den aktuella sjukhusvistelsen, vilket i sin tur oftast beror på att medicineringen ändrats under vårdtiden.
Det går inte att frigöra sig från misstanken att det finns många som inte hör av sig; som utgår ifrån att det står fel i utskrivningsmeddelandet, och därför fortsätter med oförändrad läkemedelsbehandling. Våra farhågor har ytterligare stärkts av ovan refererade studier.
Vad är då problemet?
1. Det är ofta svårt att få en korrekt bild av vilka läkemedel patienten har vid inskrivning. Apodoskort kan vara gamla eller används inte alls, patienten kommer inte ihåg, dålig följsamheten så att ordination och intag inte stämmer överens, uppgifter om läkemedel från tidigare vårdtillfälle kopieras in i journal utan tillräcklig kontroll.
2. Dokumentation om vilka ordinationsändringar som gjorts under vårdtiden och varför de är bristfälliga.
3. Det som vi tror är en aktuell läkemedelslista vid utskrivning baseras på ett undermåligt eller felaktigt underlag enligt punkt 1.

Berättelse i utskrivningsmeddelande
Inom de kirurgiska disciplinerna skrivs efter varje operativt ingrepp en operationsberättelse som i detalj redogör för hur man har behandlat patienten.
Lika naturligt borde det vara för hela sjukvården att redogöra för hur man behandlat patienten med läkemedel. I samarbete mellan Sjukhusapoteket och VO akutsjukvård på UsiL har vi därför utvecklat och infört en läkemedelsberättelse. Denna skall, likaledes detaljerat, redogöra för vilka förändringar som gjorts i patientens medicinering, samt skälen härtill.
Läkemedelsberättelsen har en egen rubrik i utskrivningsinformationen (se exempel här intill) och skall kommuniceras skriftligt till patienten samt, i förekommande fall, nästa vårdgivare (kommun och primärvårdsläkare).
Vi har också valt att låta ordinationsdelen i epikrisen ersättas av läkemedelsberättelsen. Det är inte tidskrävande att skriva läkemedelsberättelsen om dokumentation av vad som gjorts och varför om den är systematisk och lättillgänglig. Detta ställer nya krav på sjukvården som är nödvändiga för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning för enskilda patienter och för samhället.
Läkemedelsberättelsen har, som del i utskrivningsmeddelande, använts för alla patienter på avdelning 8 från 2003 och skall nu införas på hela USiL. Även andra sjukhus i Region Skåne har visat stort intresse.

Nyttan med läkemedelsberättelse
Läkemedelsberättelsen är ett flexibelt, logiskt och enkelt sätt att minimera fel i överföring av information om läkemedel då patienter skrivs ut från sjukhus.
Vi tror också att detta ger en bättre helhetssyn för dem som är inblandade i patientvården samt en tryggare patient och anhörig. Detta är viktigt för patientsäkerheten och för en kostnadseffektiv vård. Sedan läkemedelberättelsen infördes har inget samtal om osäkerhet i läkemedelslistan kommit till avdelning 8.
För att utvärdera nyttan med läkemedelsberättelse i utskrivningsmeddelandet pågår nu en prospektiv studie med retrospektiv kontroll på sju vårdavdelningar på tre kliniker (akutsjukvård, infektion och neurologi) på UsiL. Målet är att visa att läkemedelsberättelsen minskar antalet fel i överföring av läkemedelsinformation, men också att värdera felens allvarlighetsgrad, patienter och personals synpunkter samt eventuella tidsbesparingar.
Vi hoppas också få in synpunkter och underlag för ytterligare förbättringsmöjligheter ur ett patientperspektiv.