Den 60-årige mannen opererades för ileus den 29 mars. Enligt PAD-utlåtandet om operationspreparatet i april visade undersökningen en inflammation av tarmen samt fyra lymfkörtelmetastaser av okänt ursprung.
En omfattande utredning av patienten kunde dock inte påvisa någon malign sjukdom. Förklaringen visade sig vara en förväxling av operationspreparaten från patienten (X) med operationspreparaten från en annan patient (Y).
Preapraten från de båda hade kommit in för PAD samtidigt. De hade tagits ut av samma patolog vid samma tillfälle.
Patient X anmälde ansvarig personal på enheten för patologi och cytologi för att ha förväxlat operationspreparaten. På grund av förväxlingen fick han en felaktig cancerdiagnos. Den 23 april utfärdades ett utlåtande i vilket det står att ett antal av de borttagna lymfkörtlarna var maligna, berättade han.


Vid samma tillfälle
Ansvarsnämnden tog in X:s och Y:s journaler samt yttrande av patologen.
Hon uppgav att patient X opererades på grund av ileus/akut sigmoidit. Patient Y opererades på grund av rektalcancer och var tidigare strål- och kemobehandlad för denna tumör.
Den 1 april skar hon ut operationspreparat från de två patienterna vid samma tillfälle. Den 7 april fick hon de mikroskopiska preparaten och såg då att patient X hade lymfkörtelmetastaser och ingen tumör, medan patient Y varken hade metastaser eller tumör, berättade patologen.
Hon ringde chefläkaren vid lasarettet där patienterna hade opererats för att höra om det kunde röra sig om en förväxling. Chefläkaren svarade nej, men tillade att patient X skulle kunna ha en malign tumör och att patient Y:s tumör var mycket liten, ganska nära ena resektionskanten.
Patologen uppgav att hon också kontrollerade på laboratoriet om något kunde vare fel. Den 8 april tog hon återigen fram operationspreparaten vid samma tillfälle och skar ut ytterligare bitar.
Nu hittade hon en liten cancer och lymfkörtelmetastaser i preparatet från patient Y och ingen ytterligare malignitet hos patient X.


»Hade en känslan av att något var fel«
Hon hade en känsla av att något var fel och granskade preparaten dagligen. Dessutom gjorde hon diverse immunfärgningar för att eventuellt kunna påvisa en cancer hos patient X, som skulle kunna ha metastaserat till lymfkörtlar.
Den 23 april besvarade hon preparaten efter att ha tagit ut ytterligare prover från operationspreparaten.
Den 1 september informerades en vikarierande överläkare om problemen och denne eftergranskade preparaten.
Patologen hade kontaktats indirekt av en kirurg vid lasarettet med fråga om det kunde röra sig om en förväxling. Hon hade inte tidigare genomskådat problemen och bad därför den medicinska ledningen om att värdera fallet.
I efterhand kunde hon konstatera att hon hade förväxlat operationsburkarna initialt, och att hon sedan borde ha upptäckt det eftersom hon hade preparaten i händerna flera gånger.


Bedömning och beslut
Patologen har i sitt yttrande uppgett att hon, eftersom hon misstänkte att en förväxling skett, studerade preparaten från de två patienterna vid flera tillfällen, Hon hade även kontakt med läkare vid lasarettet där operationerna hade genomförts.
När det stod klart att en förväxling måste ha skett, insåg patologen att hon initialt hade förväxlat burkarna med preparaten från operationerna.
Ansvarsnämnden menar att patologen av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd.
Med hänsyn till att hon trots allt vidtagit åtgärder för att uppdaga felet kan disciplinpåföljden stanna vid en erinran, bestämmer Ansvarsnämnden. ·