En 33-årig man fick på kvällen i liggande ställning plötsligt svår smärta i nedre delen av halsen åtföljt av andfåddhet. Han förlorade medvetandet under cirka en halv minut. Hans sambo har uppgivit att han inte hade några kramper. När ambulanspersonal anlände var mannen gråblek, kallsvettig och hade lågt systoliskt blodtryck (70).
Han fördes till ett universitetssjukhus och undersöktes av medicinjouren. Han hade lågt blodtryck (78/54) men trycket steg efter intravenös infusion. Han undersöktes även av jourhavande kardiolog, som ansåg att det inte fanns skäl att misstänka akut hjärtsjukdom. Han lades in för observation och på grund av platsbrist på medicinkliniken hamnade han på en urologavdelning.
Mycket komplicerat förlopp
Under natten fick han åter smärtor som förvärrades och vid 12-tiden nästa dag undersöktes han av en avdelningsläkare, som beställde akut skiktröntgenundersökning av lungorna med frågeställningen lungemboli. Skiktröntgen visade att patienten fått aortadissektion och han opererades akut.
Det fortsatta förloppet blev komplicerat med andningssvikt och respiratorbehandling. Patienten fick kraftnedsättning i armar och ben. Han har återfått rörelseförmågan i armarna och efter träning har han återfått viss gångförmåga.
Patienten anmälde alla tre läkarna för fel i vården. Han berättade bland mycket annat att han blev illamående och kallsvettig vilket följdes av kraftig intensiv smärta centralt i övre delen av bröstet med utstrålning ut i ryggen och upp i halsen. Vid det initiala undersökningstillfället hade han kvar rejäla smärtor i övre delen av bröstet, men smärtan hade förflyttat sig mer upp i halsen.
Ansvarsnämnden tog in patientens journal samt yttrande av de anmälda. Medicinjouren och avdelningsläkaren frias varför vi lämnar deras argument och nöjer oss med att ge de friande argumenten under Bedömning och beslut.
Kardiologen berättade att han som primärjour på kardiologkliniken blev kontaktad per telefon av medicinjouren. Denne hade då redan tagit upp sjukhistorien och undersökt patienten och rapporterade kortfattat detta per telefon.
I kroppsundersökningen hade inte några avvikande fynd framkommit förutom ett lågt blodtryck vid ankomst vilket snabbt förbättrats. Även EKG bedömdes som normalt. För att om möjligt fastställa eventuell hjärtsjukdom som orsak till svimningen önskade medicinjouren en bedömning även av kardiologen.
»Förlade smärtan till halsen«
Kardiologen bad om en förnyad beskrivning av det inträffade.
Av berättelsen framkom att patienten känt sig förkyld under några dagar men inte haft någon säker feber. På kvällen hade han liggande i sängen utan förvarning fått halssmärtor, därefter svimmat och varit helt avsvimmad i ca en halv minut.
Efter uppvaknandet hade han känt sig matt och varit kallsvettig. Sambon hade inte noterat några kramper. Patienten hade inte känt av någon hjärtklappning och hade inte heller haft bröstsmärta utan förlade smärtan till halsen.
Även om patienten redan var kroppsundersökt (inklusive hjärtat) av medicinjouren gjorde kardiologen därefter en egen undersökning med inriktning på hjärtat. Patienten var lite blek och kallsvettig men föreföll i övrigt opåverkad. Han hade helt ordinär hjärtstatus.
Kardiologen kände också på halsen där det inte fanns några svullnader eller någon ömhet. Halskärlens pulsar var sidlika och normala. Eftersom det förflutit ungefär en timme sedan ankomsten bad han också om ett nytt EKG och detta var helt normalt liksom det första EKGet. Även Troponin I var normal.
»Medicinjourens ansvar«
Efter undersökningen berättade kardiologen för medicinjouren att han bedömde att varken sjukhistoria eller objektiva fynd gav misstanke om hjärtsjukdom som orsak till svimningen. Anmärkningsvärt var det låga blodtrycket vid ambulansens ankomst; detta hade dock snabbt normaliserats på intravenös vätsketillförsel. De var överens om att fortsatt utredning skulle ske i medicinjourens regi och efter detta lämnade kardiologen akutmottagningen.
Rutinmässigt är vidare utredning medicinjourens ansvar då hjärtsjukdom inte misstänks, varken patientens sjukhistoria eller objektiva undersökningsfynd talade för något annat, framhöll kardiologen, som bestred att han gjort fel.
Bedömning och beslut
Ansvarsnämnden menar att svår bröstsmärta i förening med förlust av medvetande i liggande ställning åtföljt av lågt blodtryck hos en man i 30-årsåldern tyder på någon plötslig, allvarlig och livshotande sjukdom. Patienten förlade smärtan till nedre delen av halsregionen, men det är väl känt att smärta som har sitt ursprung i hjärtat eller de stora pulsåderkärlen kan upplevas i halsregionen.
Som tumregel brukar man säga att kombinationen plötslig svår bröstsmärta och åtföljande blodtrycksfall beror på hjärtinfarkt, lungemboli eller dissekerande aortaaneurysm. På grund av patientens ålder låg det närmast till hands att misstänka lungemboli eller dissekerande aortaaneurysm.
Medicinjouren borde ha inlett undersökning för att fastställa eller utesluta aortadissektion. Hon rådgjorde emellertid med kardiolog, som i relation till medicinprimärjour kan anses motsvara bakjour. Hennes handläggning bör därför inte leda till påföljd.
Kardiologen borde ha misstänkt aortadissektion och handlat därefter. Han har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen. Felet är varken ringa eller ursäktligt medför disciplinpåföljd i form av en varning, beslutar Ansvarsnämnden.
Avdelningsläkaren omhändertog patienten korrekt när hon beställde skiktröntgen av lungorna. Med tanke på att personalen var ovan vid akuta, medicinska sjukdomar, hade det varit önskvärt att hon försökt få patienten förflyttad till en medicinsk vårdavdelning. Hon frias. •
