En 9-årig flicka fick tillväxthormon utan korrekt indikation av doktor utan adekvat kompetens

En 76-årig kvinna blev under slutet av år 2000 förvirrad, vilket bedömdes bero på stroke. Hon led även av insulinbehandlad åldersdiabetes, högt blodtryck, höga blodfetter och lindrig hjärtsvikt. Doktorn beslutade att behandla henne med injektion av Genotropin. Denna behandling gavs under tre veckor och två till tre gånger per år.
En 9-årig flicka upplevde att hon var liten till växten jämfört med jämnåriga. Doktorn beslutade att inleda en sexmånaders behandling med tillväxthormon och utfärdade den 16 oktober 2003 ett recept på Genotropin.
Socialstyrelsen anmälde doktorn. Styrelsen anförde bland annat att doktorn inte utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet när han utan godtagbar indikation har behandlat två patienter med tillväxthormonet Genotropin.
Doktorn har, enligt en anmälan från Apoteket, utfärdat ett itererbart recept på Genotropin miniquick injektion 0,8 mg motsvarande en årsförbrukning till den 9-åriga flickan. Vidare har han rekvirerat tre förpackningar med 7×1 dos Genotropin miniquick injektion 1,2 mg för en annan patient.

»Under normalkurvan«
Doktorn uppgav att han behandlade den 9-åriga flickan med tillväxthormon därför att hennes födelsevikt var 2,8 kg och att hon därefter legat under normalkurvan både avseende vikt och längd. Eftersom flickan upplevde det som besvärligt att alltid vara minst i skolan beslöt han att under en sexmånadersperiod pröva behandling med tillväxthormon.
För kvinnans del började behandlingen sedan hon drabbats av flera blodproppar i hjärnan. Kvinnan som tidigare hade varit helt klar i huvudet blev fullständigt förvirrad och kunde inte längre klara sig själv. Hon led då av insulinbehandlad åldersdiabetes, högt blodtryck, höga blodfetter och lindrig hjärtsvikt.
Doktorn ansåg, med stöd av publicerad forskning, att det kunde vara intressant att se om tillväxthormon kunde reversera en del av kvinnans symtom. Han har sedan dess behandlat kvinnan 2–3 gånger per år med treveckors kurer med Genotropin (1,0–1,4 mg/dos). Enligt doktorn har kvinnan inte haft några ytterligare proppar, minnet är återställt och insulinet är borttaget.
Enligt Socialstyrelsen har doktorn inte iakttagit kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård som gäller vid utlämnande och förordnande av läkemedel.
Vid genomgång av handlingarna i ärendet framkommer att det inte genomförts någon adekvat utredning avseende misstänkt brist av tillväxthormon i de två patientfallen. Därtill har det inte utförts någon kompletterande provtagning som till exempel röntgenundersökning eller andra undersökningar för att fastställa eventuell tillväxthormonbrist.
För flickan finns en tillväxtkurva från barnavårdcentralen som visar att hon legat i närheten av en standardavvikelse från medelvärdet under många år. Behandlingen med tillväxthormon som pågått under en period mellan 9 och 10 års ålder har inte påverkat lutningen av denna tillväxtkurva. Enligt Socialstyrelsens mening saknas således indikation för behandling med tillväxthormon.
Inte heller avseende kvinnan ansåg Socialstyrelsen att det har förlegat någon indikation för behandling med tillväxthormon.
Ansvarsnämnden läste Socialstyrelsens utredning och hämtade in yttrande av doktorn.

Accepterade kritiken
I fallet med den 9-åriga flickan accepterade han den kritik som Socialstyrelsen riktar, underlaget var inte fullt medicinskt vetenskapligt tillfredställande.
I kvinnans fall tyckte han sig handlat korrekt. Efter flera större cerebrala insulter blev hon kognitivt och motoriskt handikappad. Hon fick försämrad diabetes som svarade dåligt på medicin. Med stöd från vetenskaplig publikation om god effekt vid cerebrala insulter satte han ex juvantibus in Genotropin som han betalade själv då det klart låg utanför i Sverige accepterade indikationer.
Ansvarsnämnden påpekar att de som enligt Fass kan komma ifråga för behandling av tillväxthormon är personer med tillväxtstörning på grund av otillräcklig insöndring av egenproducerat tillväxthormon, personer med Prader-Willis syndrom, Tumers syndrom och kronisk njurinsufficiens samt barn som är födda små för graviditetstiden med tillväxtstörning (SGA).
Tillväxtstörningen i den senare gruppen ska vara av sådan omfattning att barnets längdtillväxtkurva ligger på mindre än –2 SD vid 4 års ålder. Flickan vägde vid födelsen 2 800 gram. Det framgår inte av utredningen om hon var för tidigt född eller inte.


Uppfyllde inte kriterierna
Hon har enligt doktorn från födelsen legat under normalkurvan avseende både vikt och längd. Av tillväxtkurvan framgår emellertid att hon i stort sett hela tiden följt längdkurvan på –1 SD, det vill säga att hon hela tiden har legat mellan medelvärdet och en standardavvikelse ifråga om längdtillväxt utan tendens till avplaning.
Tillväxtkurvan ger således inga hållpunkter för bristande tillväxthormonproduktion och inte heller har doktorn påvisat bristande produktion genom skelettåldersbestämning, hormonbestämning eller belastning. Av utredningen framgår således inte annat än att flickan inte uppfyllde kriterierna för behandling. Doktorn har inte gjort någon annan uppföljning än mätning av flickans kroppslängd.
Doktorn har uppgett att det finns vetenskapligt stöd för behandling med tillväxthormon som ordinerats till kvinnan. Han har emellertid inte visat vilka vetenskapliga publikationer han stöder sig på.


En relativ kontraindikation
Behandlingen kan utlösa eller försämra en diabetes och att behandla en patient som har diabetes med Genotropin måste därför anses som en relativ kontraindikation.
Doktorn har anfört att Genotropinbehandlingen beträffande kvinnan har haft effekt. Några adekvata undersökningar före, under eller efter behandlingen har emellertid inte utförts. Eventuella biverkningar och effekter har således inte kunnat påvisas, konstaterar Ansvarsnämnden.
En behandling med Genotropin skall initieras och följas upp av en läkare med adekvat kompetens och erfarenhet. Dessa kriterier uppfyller inte doktorn och han har inte konsulterat någon specialist i endokrinologi eller pediatrik.
Behandlingen med tillväxthormon i de två fallen har inte heller skett på korrekt indikation och har inte utförts på korrekt sätt. Doktorn får en varning. ·