Sjukhistoria och fynd talade för att patienten mycket sannolikt fått infarkt i hjärnstammen

Den 55-årige mannen sökte den 20 juli på en vårdcentral för att han plötsligt fått yrselkänsla, sväljningssvårigheter och gångsvårigheter. Vid undersökningen framkom inga säkert avvikande fynd, men han sändes med ambulans till sjukhus med frågeställning om stroke.
Han kom till sjukhuset omkring kl 17. Vid midnatt lämnade han sjukhuset utan att ha fått träffa någon läkare.
Nästa dag återkom han dit. Han var bättre men hade kvar domningskänsla och nedsatt känsel i vänster ben och arm samt i högra sidan av ansiktet. Han uppgav också att han tenderade att vika av till höger när han gick.
Han undersöktes av en läkarassistent, som påvisade känselnedsättning i vänster ben och såg att patienten tenderade att gå till höger. Läkarassistenten skrev en remiss för skiktröntgenundersökning. Överläkaren skrev under den.
Undersökningen utfördes akut och visade inget avvikande. Det fick patienten veta av underläkaren med rådet att söka på vårdcentralen för kontroll av blodtrycket. Patienten fick gå hem.

Hade fått en stroke
Sedan han talat med en bekant, som är läkare, och redogjort för sina besvär blev patienten på nytt undersökt på sjukhuset den 26 juli. Utredning med magnetkamera visade att han fått en stroke lokaliserad till hjärnstammen.
Patienten anmälde bland annat ansvarig personal på akutmottagningen för att ha felprioriterat hans behov av behandling samt läkarassistenten, överläkaren och underläkaren.
Ansvarsnämnden läste patientens journal och hämtade inyttrande av de anmälda.
Läkarassistenten framhöll att arbetet som läkarassistent är ren utbildning. Han hade redogjort för undersökningen av patienten för sin ansvarige läkare, överläkaren.
Av överläkaren fick han i uppdrag att skriva remiss på datortomografi skalle, som sedan signerades av denne. Han hade inte blivit ombedd att kontakta bakjouren om patienten, han visste inte ens vem som var bakjour den dagen, hävdade läkarassistenten.

»Signerade remissen«
Överläkaren, som var medicindagjour, berättade att patienten blev undersökt av läkarassistenten. Själv var han då redan upptagen med flera patienter varför han bad läkarassistenten, som ju inte fick arbeta självständigt, att söka hjälp av medicinbakjouren.
Läkarassistenten dikterade och skrev remiss för DT hjärna. Av för överläkaren okänd anledning blev han själv uppförd som ansvarig läkare. Detta måste ha skett genom ett misstag av den läkarsekreterare som skrivit ut diktatet eller av läkarassistenten. Det borde ha varit bakjouren, menade överläkaren.
Journalanteckningen som läkarassistenten dikterat föreföll i sig inte heller särskilt anmärkningsvärd förutom en del strukturella fel och att han själv omnämndes som ansvarig läkare, uppgav överläkaren.
Sammanfattningsvis bestod hans inblandning i detta patientfall av a) att han bett läkarassistenten söka bakjouren och b) att han till kvällsjouren, underläkaren, rapporterat att patienten blivit påtittad av bakjour och läkarassistenten samt att de skrivit remiss för DT hjärna. Slutligen att kvällsjouren fick ta ställning till vidare handläggning med ledning av vad som finns på diktatet och svar avseende DT hjärna. Han hade påpekat att han inte visste om det rörde sig om någon som skulle läggas in eller inte eftersom han överhuvudtaget inte sett patienten.
Eftersom bakjouren efter remissens färdigställande inte fanns kvar på akutmottagningen och läkarassistenten inte fick signera en remiss på egen hand, blev överläkaren tillfrågad om han kunde signera remissen, vilket han gjorde. Detta för att remissen snarast skulle kunna skickas iväg till röntgenavdelningen.
Då inget formellt fel fanns i remissen och patienten blivit bedömd av bakjouren, såg han inget hinder att signera remissen, trots att han inte själv träffat patienten, förklarade överläkaren.

Skickade hem patienten
Underläkaren berättade att när han började sitt kvällsjourpass den 21 juli fick han rapport om patienten från sin kollega, läkarassistenten. Denne hade undersökt patienten och skickat honom till röntgen i samråd med bakjouren för att utesluta en hjärninfarkt eller blödning. Kollegan rekommenderade att patienten skickades hem om röntgen- och provsvar var negativa. När underläkaren fick provsvaren meddelade han resultatet till patienten.
Underläkaren rekommenderade att han vände sig till distriktssköterska för kontroll av blodtrycket. Han rekommenderade även uppföljning och behandling hos familjeläkare vid fortsatt högt blodtryck. Han uppmanade patienten att söka akut om tillståndet inte förbättrades. Patienten lämnade akutmottagningen gående och utan särskilda besvär.
Ansvarsnämnden begärde in uppgifter om det fanns a) skriftliga anvisningar för prioritering mellan patienter samt b) något system för gruppvis prioritering av patienterna med uppgift om tidsram inom vilken de bör ha undersökts.
Avdelningschefen på akutcentrum svarade nej i båda fallen. Men ett sådant program håller på att upprättas.

Har inget patientansvar
På akutmottagningen prioriterades patienterna utifrån symtom och allmäntillstånd. I praktiken torde det ha resulterat i att de patienter som var allmänpåverkade undersöktes först, medan övriga patienter undersöktes i turordning, menar Ansvarsnämnden.
Patienten undersöktes med EKG vid ankomsten. Det bedömdes av en läkare, som tog ställning till hans prioritering. Patienten fick vänta under lång tid och lämnade sedan mottagningen. EKG:t var helt normalt. Patienten företedde således inte tecken som enligt akutmottagningens rutiner motiverade undersökning med förtur. Inte heller uppgifterna i remissen eller gällande vårdprogram för stroke motiverade att jourhavande läkare prioriterade undersökningen av honom. Sjuksköterskorna på mottagningen kan inte klandras för att undersökningen av honom dröjde.
Det framgår av utredningen att läkarassistenten, efter undersökningen av patienten och efter att ha skrivit remissen, vänt sig till överläkaren för anvisningar om den fortsatta handläggningen. Läkarassistenten studerar till läkare och deltog i vårdarbetet på sjukhuset som ett led i sin utbildning. Som läkarassistent hade han inget eget patientansvar. Hans handläggning omfattas därför inte av Ansvarsnämndens prövning.

Synnerligen grannlaga uppgift
Att övervaka en läkarassistents arbete är en synnerligen grannlaga uppgift, som måste utföras med stor noggrannhet, understryker Ansvarsnämnden.
Utredningen har inte kunnat klarlägga vad som sagts mellan läkarassistenten och överläkaren om handläggningen av patienten. Det framgår emellertid att överläkaren hade ansvaret för att omhänderta de patienter som läkarassistenten undersökt. Han borde därför ha satt sig in i patientens sjukhistoria och beaktat de undersökningsfynd som läkarassistenten gjort.
Utifrån sjukhistorien och undersökningsfynden var det mycket sannolikt att patienten drabbats av en infarkt i hjärnstammen. Han borde därför ha lagts in på sjukhuset.
Såvitt framgår av överläkarens yttranden har han skrivit under en remiss till röntgen utan att ha ingående kunskap om patienten och utan att ha tagit ställning till det fortsatta omhändertagandet av denne. Han får en erinran, beslutar Ansvarsnämnden.
Nämnden påpekar att en infarkt som är lokaliserad till hjärnstammen många gånger inte kan påvisas med datortomografi. I ett tidigt stadium kan inte heller en infarkt i storhjärnan alltid påvisas med en sådan undersökning.
Underläkaren gjorde därför fel när han utifrån ett normalt skiktröntgenfynd drog slutsatsen att patienten i vart fall inte hade drabbats av infarkt. Han borde i stället ha tagit ställning till de besvär som patienten hade och undersökt honom neurologiskt. Under alla omständigheter borde underläkaren ha rådgjort med bakjouren om den fortsatta behandlingen. Även han får en erinran. ·