Den 23-åriga kvinnan kom en morgon i graviditetsvecka 40 + 4 till förlossningskliniken med vattenavgång och värkar. CTG-övervakningskurvan var vid inläggningen helt normal. Förlossningen gick långsamt framåt.
Kl 15.45 registrerades med CTG en tio minuter lång nedgång av barnets hjärtljud till 80 slag/minut. Övervakning skedde även med STAN där man registrerar fostrets EKG via en elektrod på barnets huvud. Enligt studier skall STAN upptäcka foster med hotande syrebrist.
Från kl 17.00 såg man med CTG fosterljudsnedgångar. I början var de oregelbundna, men kl 17.20 registrerades ytterligare en kraftig deceleration, där fosterljuden gick ner till cirka 80 slag/minut under åtta till tio minuter för att sedan normaliseras. Från kl 17.50 visade CTG-övervakningskurvan av och till fortsatta fosterljudsnedgångar i samband med värk.


CTG ändrade karaktär
Från kl 20.30 ändrade CTG-övervakningskurvan karaktär. Fosterljudsnedgångarna fick ett »måsvingeutseende«, det vill säga fosterljuden återhämtade sig långsamt efter en nedgång.
Fosterljudsnedgångarna var också sena i förhållande till värk och kom mer generellt i samband med varje värk. Från kl 21.20 steg basalfrekvensen och variabiliteten blev betydligt sämre.
På grund av dålig förlossningsprogress ordinerades värkstimulerande dropp varefter man kl 23.50 registrerade djupare fosterljudsnedgångar med dålig återhämtning för att från kl 00.40 ha en helt upphävd variabilitet och ett gravt avvikande mönster.
Först kl 00.40 signalerade STAN med en basallinjestegring på 0,06 och kl 01.10 hade den stegringen ökat till 0,11.
Förlossningsläkaren förberedde då för att avsluta förlossningen. Hon frågade om kvinnan önskade att man skulle lägga sugklocka, men kvinnan ville fortsätta att krysta.
Kvinnan förlöstes fjorton minuter senare med yttre press. Barnet var medtaget och fick Apgar poäng 4 efter 1 minut, 5 efter 5 minuter och 6 efter 10 minuter. Barnet fick kramper med tecken på en svår syrebristskada, vilken ledde till en svår, kvarstående CP-skada.
Kvinnan anmälde bland annat förlossningsläkaren. Övriga frias varför vi lämnar dem.


»STAN signalerade inte«
Förlossningsläkaren uppgav att hon första gången blev kontaktad kl 17.20 när ny nedgång i hjärtljuden uppkom under 10 minuter med hjärtfrekvens ned mot 80 slag minut. Återigen normalisering av hjärtljudsregistreringen och därför ingen åtgärd. STAN signalerade inte.
Kl 21.30 blev CTG lätt avvikande periodvis på grund av stegring av basalfrekvens till 150–160, men förekomst av accelerationer. CTG tolkades således som nästan normalt på grund av obetydlig stegring av basalfrekvens. Enligt gällande praxis föranledde detta ingen åtgärd eftersom STAN inte signalerade.
Kl 23.05 hade värkarna avtagit varför värkstimulerande dropp påbörjades. CTG var fortsatt avvikande med okomplicerade variabla decerelationer och lätt stegring av basalfrekvensen, men kl 23.12 sågs en acceleration på CTG. STAN signalerade inte.
Klockan 00.40 blev hon för första gången kontaktad sedan kl 17.20. STAN signalerade med basallinjestegring till 0,06. CTG uppvisade i detta skede lätt förhöjd basalfrekvens omkring 155–160 men med god variabilitet och förekomst av accelerationer kl 23.55 samt 00.08. Okomplicerade variabla decerelationer.


»Ingen aktiv åtgärd krävs«
Enligt gällande riktlinjer krävs ingen aktiv åtgärd, till exempel sugklocka för att påskynda förlossning om CTG är avvikande, däremot om CTG är patologisk.
Förlossningsläkaren berättade att hon kom till förlossningsrummet kl 00.50 och var kvar till förlossningen kl 01.24. CTG tolkades som avvikande men inte patologisk, således fanns ej anledning till aktiv åtgärd. Kvinnan ville inte avsluta förlossningen med sugklocka utan gärna avvakta.
Kl 01.10 signalerade STAN basallinjestegring 0,11 och CTG blev mer svårtolkad men fortsatt fin variabilitet i decerelationerna som inte var breda.
Enligt de riktlinjer som gäller för STAN skall här aktiva åtgärder tas för förlossning snarast. Övervägning gjordes att lägga sugklocka, som togs in på förlossningsrummet. Men innan dess gjordes ett vänstersidigt klipp och yttre press av buken för att påskynda förlossningen eftersom huvudet när STAN signalerat stod nästan i genomskärning och bedömning gjordes att dessa ingrepp är snabbare än sugklocka.
Kvinnan hade dock mycket glesa värkar. Från det att STAN signalerade kl 01.10 till förlossning gick 14 minuter, vilket är ungefär den tid som det tar till förlossning även vid sugklocka ifrån det att sugklockan hämtas in på rummet, till anläggning och i genomsnitt 2–3 dragningar. Därefter stod huvudet ca 3–4 minuter i vulva innan resten av kroppen kunde uthämtas vid nästa värk.
Barnet var taget vid förlossningen, vilket till stor del även hade samband med att huvudet stod så pass länge i vulva innan nästa värk kom.
Förlossningsläkaren hänvisade till att hon i journalen antecknat att med facit i hand (metabolisk acidos) skulle sugklocka ha lagts tidigare, men det är viktigt att poängtera att CTG inte gav signaler tillräckligt tydligt för att på grund av hotande syrebrist anlägga en sugklocka.
Förlossningsläkaren bestred att hon gjort fel eftersom handläggningen vad gäller primär värksvaghet samt hotande fosterasfyxi var utförd enligt gällande rutiner på kvinnokliniken.


Bedömning och beslut
Kvinnan hade ett utdraget förlossningsförlopp med en primär värksvaghet, där risken för fetal påverkan är ökad. Förlossningen övervakades med sedvanlig CTG och det nyare systemet STAN. Vid två tillfällen – kl 15.45 och 17.20 – noterades långvarig bradykardi hos barnet (8–10 minuter), vilket borde ha föranlett uppföljning av ansvarig läkare, framhåller Ansvarsnämnden. Från kl 20.30 blev CTG-kurvan successivt alltmer patologisk.
Förlossningsläkaren kontaktades kl 17.20 i samband med den nya nedgången av fosterljuden.
Av journalhandlingarna framgår inte att hon därefter gjort den uppföljning som varit påkallad efter två incidenser med fetal bradykardi och primär värksvaghet.
Därutöver borde hon inte ha ställt frågan om förlossningen skulle avslutas till kvinnan, eftersom både CTG och STAN indikerade hotande fosterasfyxi.
Förlossningsläkaren får en varning. ·