Det var Socialstyrelsen som anmälde internmedicinaren.
Bakgrunden var att den 59-åriga kvinnan 2001 genomgått en lever-, pankreas- och tunntarmstransplantation. Efter detta hade hon kvarvarande morfinkrävande buksmärtor. 2003 behandlades hon med Waran på grund av djup ventrombos i höger arm.
Den 22 november 2004 kom patienten in akut med buksmärtor till medicinkliniken vid ett universitetssjukhus. Hon lades in. Tunntarmspassage var utan anmärkning. Smärtbehandlingen optimerades. Den 29 november hade patienten svullnad i höger arm. Den tidigare kända djupa ventrombosen hade byggts på med färsk trombotisering.
Den 30 november insattes lågmolekylärt heparin (LMVH) i form av Innohep subkutant. Dosen var 19 000 enheter per dag. Ansvarig för ordinationen var internmedicinaren.
Komplikationer tillstötte
Den 7 december fick patienten ökade buksmärtor och spänd buk. Datortomografi visade retroperitoneal blödning. Dagen därpå hypovolem chock. Arteriografi visade misstänkt blödning från distala artäranastomosen mot aorta. Samma dag överfördes patienten till ett annat universitetssjukhus. Där uppdagades det att Innohep ordinerats och givits i dubbelt så hög dos som rekommenderas i Fass. På sjukhuset emboliserades den blödande artären och blodet retroperitonealt och i pleura dränerades. Komplikationer tillstötte och patienten avled.
På hösten 2004 pågick en omfattande omorganisation vid medicinkliniken på det första universitetssjukhuset. Internmedicinaren mötte nya patientgrupper.
Han berättade att han hade bedömt att han kunde vara ansvarig för en nyöppnad avdelning som skulle få ett mer oselekterat intag även av allmän internmedicinska patienter genom att förlita sig på kunskap hos läkarkollegor under specialistutbildning och hos sina yngre kollegor inom sektionen.
Behandling med subkutana injektioner av lågmolekylärt Heparin var en ny behandling för honom.
»Mitt ödesdigra misstag blev att jag doserade efter svårighetsgrad av tillstånd men tog sedan inte hänsyn till att behandlingen också måste doseras per kilokroppsvikt, vilket tydligt framgår av Fass«, skrev han.
Kontrollerade inte i Fass
Av internmedicinarens yttrande och av den interna orsaksanalys som utförts framgår också att under hösten 2004 var tillgången på läkare mycket knapp, vilket innebar en pressad situation för honom, som ofta var ensam överläkare med sena ronder och stressituationer.
Detta förde med sig att han slutade delta i alla planerade diskussioner kring patienter, forskning och administrativa utvecklingssamråd vilket i sin tur ledde till att flera av dessa schemalagda diskussioner inte blev av.
Även den schemalagda tiden för diskussioner kring inneliggande patienter fallerade. När Innohepdosen ordinerades var internmedicinaren ensam tjänstgörande överläkare.
Enligt en journalanteckning, daterad den 8 december 2004, hade han ur minnet tagit dosen och således inte kontrollerat genom att läsa i Fass med avseende på behandlingsdos.
Dessutom finns i det lokala vårdprogrammet för utredning och behandling av venös tromboembolism tydliga doseringsangivelser vilket han inte heller tog del av.
Organisatoriska brister
Socialstyrelsens vetenskapliga råd i internmedicin Jesper Persson skrev i ett utlåtande att helt entydigt har en felaktig behandling givits. Den felaktiga doseringen har lett till patientens dödsfall.
Felbehandlingen kan inte ursäktas med att det rör sig om en komplicerad eller nyetablerad behandlingsrutin. LMWH är sedan drygt tio år en standardbehandling vid djupa ventromboser. Dessutom finns både i lokala vårdprogram och i Fass tydliga doseringsangivelser. Denna patient skulle ha haft ungefär halva dosen Innohep jämfört med vad hon fick.
Inte heller sattes blodförtunnande medel i form av Waran in, vilket också är rutin och som måhända kunde förkortat behandlingstiden med LMWH (Innohep). Anmärkningsvärt är också att patientens koagulationsförmåga (INR) kontrollerades först den 7 december (PK 0, 9).
Universitetssjukhuset har gjort en mycket ambitiös och omfattande orsaksanalys av denna avvikelse. Av analysen framgår organisatoriska brister av mer eller mindre allvarlig art.
Det som är mest frapperande, och som i viss mån förklarar internmedicinarens felbehandling, är en orimligt hög arbetsbelastning på mag–tarmmedicinska sektionen överhuvudtaget och på internmedicinaren i synnerhet.
Denne beskriver själv i sitt yttrande, och detta vidimeras av orsaksanalysen, en alltför hög arbetsbörda som menligt har inverkat på såväl hans patientarbete som hans fortbildning utanför sitt specialområde.
Socialstyrelsens bedömde att internmedicinaren allvarligt brustit i sin yrkesutövning genom att inte iaktta den noggrannhet som krävdes i samband med ordinationen.
Uppenbara brister
Trots uppenbara brister i sina kunskaper om rutinerna kring behandling av subkutana injektioner av lågmolekylärt heparin underlät han att kontrollera i Fass samt använda sig av det lokala vårdprogrammet för att uppdatera sina kunskaper avseende behandling av tromboser.
Internmedicinaren hade utan tvivel en stor arbetsbelastning under hösten 2004. Trots detta ansåg Socialstyrelsen emellertid att hans fel inte var ursäktligt
Ansvarsnämnden läste Socialstyrelsens utredning. Internmedicinaren medgav att han gjort fel.
Ansvarsnämnden konstaterar att patienten fick en nästan dubbelt så hög dos av Innohep som hon egentligen skulle ha haft. Internmedicinaren var ansvarig för den felaktiga ordinationen.
Injektion av Innohep och likvärdiga läkemedel har använts för initial behandling av ventrombos i ca 10 år. Om läkemedlet var nytt för internmedicinaren borde han ha skaffat sig erforderliga kunskaper före ordinationen.
Ansvarsnämnden finner, liksom Socialstyrelsen, att internmedicinaren inte iakttagit den noggrannhet som krävs i samband med en läkemedelsordination.
Internmedicinaren får en varning. ·
