Den 35-årige mannen cyklade, onykter och utan hjälm, omkull den 2 oktober och ådrog sig en vänstersidig nyckelbensfraktur. I fallet slog han sig också på vänster sida av huvudet.
Efter att först ha undersökts på ett närsjukhus skickades han vidare till ett länssjukhus för omhändertagande av nyckelbensfrakturen och för observation. Där konstaterade kirurgen att patienten hade ett brott på nyckelbenet.
Efter några timmars observation skickades patienten hem. Fem dagar senare återkom han med huvudvärk och lockkänsla i vänster öra. Han hade en epiduralblödning och en temporal fraktur. Efter observation fördes han till neurokirurgiska kliniken för operation.
Fallet Lex Maria-anmäldes till Socialstyrelsen, som i sin tur anmälde kirurgen för bristfällig undersökning av patienten eftersom den inte omfattade en mer noggrann bedömning av det skalltrauma som bland annat föranlett transporten till länssjukhuset. Styrelsen anmärkte också på att kirurgen inte heller följt sjukhusets riktlinjer för akut omhändertagande och övervakning i vårdprogrammet för skallskada och hjärnskakning.
Socialstyrelsen påpekade att enligt kirurgjournalen var kontaktorsaken skallskada. Journalen var skriven av en AT-läkare, men det var kirurgen som undersökte patienten och beslutade om behandlingen.
Enligt vårdprogrammet ska det akuta omhändertagandet omfatta noggrann anamnes avseende amnesi, händelse, medvetslöshet och tidsförlopp. Alkoholpåverkan försvårar bedömningen. Utskrivning får ske efter adekvat övervakningstid, vilken inte bör understiga 8 timmar.
I en journalanteckning av kirurgen den 27 november anges bland annat att patienten vid ankomsten till länssjukhuset i stort sett nyktrat till. Kirurgen menade att patienten hade en lättare svullnad temporoparietalt utan säker fraktur. Han bedömde att skadan mot huvudet var lindrig då patienten först hade slagit vänster axel och därefter huvudet. Ingen indikation för DT, observation skulle vara tillräcklig enligt rutin. Anteckningen var gjord i efterhand »ifall några tveksamheter finns angående avvikelser från rutin«.
Kirurgen berättade att patienten förnekade att han hade svimmat eller mått illa eller kräkts efter olyckan. Han hade ont från axeln till nyckelbenet. Den mer omfattade kliniska, neurologiska undersökningen var helt utan anmärkning. En lättare svullnad till vänster i huvudet indikerade ett lindrigt trauma.

Alla viktiga data saknas
Socialstyrelsen påpekade att patienter som söker för skalltrauma är en mycket stor grupp vid landets akutmottagningar. Majoriteten har lindriga skador och kräver ingen åtgärd, men bland dessa lindrigt skadade finns några få som utvecklar komplikationer som kräver åtgärd och där förloppet snabbt kan bli livshotande. Dit hör till exempel epiduralt hematom som patienten drabbades av.
Patienten remitterades till länssjukhuset i första hand för skalltrauma med frågeställning om anledning till inläggning för observation. Trots detta finns inget i journalanteckningarna från den 2 oktober som tyder på att denna centrala frågeställning ägnats uppmärksamhet av kirurgen. Alla viktiga data om traumats art och förlopp, om patienten minns detta, tiden före och efter traumat, de första minnesbilder han har av skeendet efter traumat eller om någon bevittnat olyckan, saknas. I status finns inte heller noterat var traumat träffat, om han var öm, om det fanns sårskador, blödningar eller svullnader.
Journalanteckningarna från närsjukhuset och det andra besökstillfället på länssjukhuset visar att patienten kunnat lämna uppgifter på alla väsentliga punkter och att det förelåg ömhet över tinningregionen och ytliga hudskråmor. Den blödning i mellanörat som sågs vid andra besökstillfället på länssjukhuset borde ha varit möjlig att se även vid första tillfället om undersökning gjorts.
Patienten klarade sig utan reblödning och medvetandeförlust under fem dygn, vilket är ovanligt. Då reblödning inte inträffat under den tidrymd som observationen vanligen omfattar, skulle man kunna anföra att förloppet inte blivit annorlunda även om patienten lagts in. Men åtta timmars observation måste rimligen ha inneburit att patientens kvarstående huvudvärk och ensidiga hörselbortfall hade observerats. Dessa fynd skulle sannolikt ha föranlett utredning med bland annat DT-skalle, som gett rätt diagnos och möjligheter till tidigare terapi, menade Socialstyrelsen.
Ansvarsnämnden läste utredningen och hämtade in yttrande av kirurgen, som bestred att han gjort fel.
Han påpekade att patienter med svåra skalltrauman, commotio cerebri eller uppvisande av neurologiska symtom enligt gällande rutin genomgår minst sju timmars observation och/eller datortomografiundersökning av hjärnan.
En majoritet av patienterna skickas direkt hem efter bedömning då de inte varit med om någon commotio cerebri, neurologiska bortfallssymtom eller/och därför att traumat mot huvudet inte varit av svår karaktär.
Socialstyrelsens anmärkning att patienten remitterades till länssjukhuset med frågeställning commotio och att patienten borde handläggas efter detta bemötte kirurgen med att patienten inte hade varit medvetslös i samband med traumat, enligt definition ingen commotio cerebri. Den kliniska bilden talade emot kraftigt våld mot huvudet och det fanns inte heller några tecken tydande på påverkan i hjärnan, inget illamående, inga kräkningar. Patienten saknade neurologiska bortfallssymtom. Det intressanta är att patienten saknade neurologiska bortfallssymtom även dag 5 när han återkom till akuten.
Med anledning av att patienten i samband med traumat var något alkoholpåverkad, valde de att behålla honom för observation. Observationstiden blev ca åtta timmar efter traumat.

Bedömning och beslut
Av ambulansjournalen och av remissen från närsjukhuset framgår att patienten utsatts för skalltrauma. I ambulansjournalen står det bland annat: »Under transport: Lite svårt med minnet, upprepar sig hela tiden« och att han »cyklat omkull, slagit sig på vä-sidan av huvudet«.
Av en journalanteckning den 27 november från undersökningen den 2 oktober framgår också att kirurgen varit medveten om att patienten slagit i huvudet.
Ansvarsnämnden finner i likhet med Socialstyrelsen att kirurgens undersökning av mannen inte varit tillräckligt omfattande. Han har inte heller följt vårdprogrammet för skallskada och commotio, som gällde vid undersökningstillfället. Han får en erinran.