I det första fallet (HSAN 467/05) sökte en 55-årig kvinna den 21 mars 2003 akut på sjukhus på grund av att hon hade blod i avföringen. Efter rektalpalpation bedömde underläkaren att besvären orsakades av hemorrojder eller annan liknande anledning och kunde utredas vidare av primärvården.
Under år 2004 sökte patienten hos en annan vårdgivare för rektala blödningar. Efter undersökningar påvisades en rektalcancer. I oktober samma år opererades hon för cancersjukdomen på ett universitetssjukhus.
Patienten anmälde underläkaren, som sagt att hon inte behövde oroa sig. Blödningarna kunde ha orsakats av någon liten spricka. Om hon fick problem på nytt skulle hon vända sig till vårdcentralen. Underläkaren borde ha remitterat henne till sjukhus, ansåg patienten.
Ansvarsnämnden läste patientens journaler och tog in yttrande av underläkaren, som bestred att hon gjort fel.
Hon bedömde att det inte fanns någon indikation för akut inläggning och utredning. Patienten hänvisades till vårdcentralen för utredning av tarmblödningen. Om patienten uppfattade att hon kunde vänta med utredningen var detta beklagligt då underläkarens uppfattning var att blödningen skulle utredas.
Ansvarsnämnden framhåller att en patient som söker för blod i avföringen måste genomgå en fullständig tarmundersökning för att utesluta tumör. Underläkaren undersökte patienten med rektalpalpation. Den undersökningen är inte tillräcklig.
Underläkaren borde ha sett till att fortsatt utredning gjordes för att påvisa blödningskällan. Hon borde antingen själv ha undersökt patienten med i första hand rektoskopi eller sett till att en sådan undersökning blev utförd i nära anslutning till akutundersökningen. Det var inte en tillräcklig åtgärd att muntligen hänvisa patienten till primärvården.
Underläkarens handläggning ledde till att tumördiagnosen fördröjdes cirka 18 månader. Hon får en varning.

Remissen skrevs aldrig
I det andra fallet (HSAN 1773/05) kom en 61-årig kvinna till vårdcentralen den 9 augusti 2004 efter en längre tids besvär med blod och slem i avföringen. AT-läkaren bedömde att patienten skulle remitteras till sjukhus för koloskopi, vilket antecknades i journalen. Någon remiss skickades dock aldrig till sjukhuset.
Den 8 mars 2005 återkom patienten till vårdcentralen, varefter det uppdagades att remiss inte utfärdats till sjukhuset. Patienten blev senare diagnostiserad med ändtarmscancer. Hon anmälde AT-läkaren.
Ansvarsnämnden läste patientjournalen och ett yttrande av AT-läkaren, som bestred att hon gjort fel.
Hon berättade att hon arbetade på vårdcentralen i tre månader innan hon den 31 augusti 2004 gick på föräldraledighet.
Patienten hade sedan sex månader tillbaka besvärats av blod i avföringen. Hon berättade om symtom som ibland kan vara tecken på sjukdom i tarmen, men i status fanns inget att anmärka på, framhöll AT-läkaren.
Efter samtal och kroppsundersökning kom de överens om att patienten skulle remitteras till koloskopi och blodprovstagning. Patientens blodprov var helt normala och någon anteckning om att hon ringde för att få svar på blodprov finns inte.
Patienten informerades om utredningsgången och att AT-läkarens handledare på vårdcentralen (en distriktsläkare) var den hon skulle kontakta framöver, då AT-läkaren inte hade så många dagar kvar inför sin föräldraledighet.
Enligt journalanteckningen skrev AT-läkaren ingen remiss efter besöket och det är detta som patienten vänder sig emot i sin anmälan. Patienten kontaktade distriktsläkaren igen först i mars 2005.
AT-läkaren framhöll att det vid tillfället för patientens besök helt saknades generella rutiner för remisshanterande. Det fanns inte rutiner för att kontrollera att remisser skrevs och inte heller fanns någon bevakning över att remissvar lämnades.
Ofta kan man diktera remisser i samband med att journalen från besöket dikteras, men på vårdcentralen i augusti 2004 gick inte det då sekreterarna på grund av underbemanning låg flera veckor efter med utskrivningen av journaler från planerade mottagningsbesök. Istället skrev läkarna själva alla sina egna remisser direkt i datorn.

»Läkarbemanningen mycket pressad«
Det saknades resurser och organisation för att handleda utbildningsläkare under sommaren, och ledarskapssituationen var haltande då de med kort varsel bytte chef mitt i semestertiden.
När hon slutade den 31 augusti ersattes hennes AT-tjänst inte förrän den 1 oktober. Handledaren hade till uppgift att följa upp hennes patienter men något avstämningsmöte för överrapportering fanns det inte tid att lägga in.
Utöver detta var läkarbemanningen mycket pressad under sommaren på vårdcentralen. Den veckan hon träffade patienten var de två plus en inhyrd läkare i tjänst. Hon hade, trots sin utbildningstjänst, utöver sin egen tidbok och telefontid även ansvar för ytterligare två läkares provsvar och korrespondens.
Alla dessa faktorer bidrog till att det inte upptäcktes att remissen inte var skriven, underströk AT-läkaren.

Bedömning och beslut
Av utredningen framgår att läkarna själva skulle skriva sina remisser under den aktuella tidsperioden. Det var därför i första hand AT-läkarens ansvar att skriva remissen, vilket hon inte gjorde, kritiserar Ansvarsnämnden. Hon överrapporterade inte heller till någon annan läkare att remiss skulle skrivas.
Hon får en disciplinpåföljd, som mot bakgrund av vad som framkommit om hennes arbetssituation kan stanna vid en erinran, beslutar Ansvarsnämnden.