Den 55-åriga kvinnan uppsökte i maj 2004 vårdcentralen på grund av ryggsmärtor och fick bland annat smärtstillande medel och ordinerades sjukgymnastik. Hon förbättrades periodvis, men blev inte helt av med besvären, som förvärrades av tungt arbete.
I januari 2005 träffade hon distriktsläkaren, som skrev remiss för röntgen av bröstryggen. Undersökningen visade degenerativa förändringar men inget som fordrade vidare utredning. I mars skrev distriktsläkaren remiss för MR-undersökning av ryggen och patienten fick tid i månadsskiftet maj–juni. Dessförinnan, den 14 maj, uppsökte hon sjukhus på grund av att hon blivit sämre med ökande smärtor och känselbortfall i ben och bål. Vidare undersökning visade skelettmetastaser, sannolikt beroende på en svårupptäckt bröstcancer.
Långa köer
Kvinnan anmälde distriktsläkaren. Hon hävdade bland annat att hon i januari och i februari 2005 bett att få en undersökning med MR för att fastställa en korrekt diagnos. Detta nekades hon med hänvisning till att hon inte uppfyllde de indikationer som krävdes, att en röntgen var kostnadskrävande samt att köerna var långa.
Ansvarsnämnden läste patientens journal och tog in yttrande av distriktsläkaren, som bestred att han gjort fel.
Han berättade att patienten sökte i maj 2004 med smärtor dorsalt i torakalryggen i samband med luftvägsinfektion med hosta. Ryggsmärtorna bättrades men försvann aldrig helt och hon sökte därför åter i september.
Sjukgymnastisk behandling var framgångsrik. Smärtorna provocerades dock fram av tyngre arbete med armarna. Patienten hade ett för armarna tungt arbete i färgaffär. Hon kunde dock i stor utsträckning arbeta fram till årsskiftet utan sjukskrivningsintyg.
Den 7 januari 2005 sökte hon med en veckas anamnes på kraftig försämring av ryggsmärtorna. Hon hade bättrats något på smärtstillande mediciner, men var långt ifrån bra, uppgav distriktsläkaren. Remiss för slätröntgen bröstrygg skrevs vid detta tillfälle.
Vid ett nytt besök den 20 januari hade patienten ytterligare förbättrats, men kvarvarande smärtor gjorde henne fortfarande oförmögen till arbete. Vid besök den 23 februari hade hennes ryggsmärtor försämrats med tätare, svårare och mer långdragna och lättprovocerade smärtor jämfört med hösten 2004.
Den 23 mars noterades ytterligare försämring med mycket lättprovocerad smärta och remiss för magnetröntgen av hela ryggraden samt slätröntgen av hals- och ländrygg utfärdades.
Distriktsläkaren bedömning fram till mars 2005 var att smärtorna var betingade av ett benignt tillstånd i stöd- och rörelseapparaten. Vid besöket i januari hade patienten en akut försämring där han bedömde att bättring kunde inväntas.
När han träffade patienten den 23 februari fann han inga neurologiska symtom i form av domningar, känsel- eller kraftnedsättning. Slätröntgen av bröstryggen visade spondylos, som i sig kan ge smärtillstånd, och han bedömde därför sammantaget att MR-undersökning inte var indicerad.
MR-undersökning blev nödvändig
En månad senare, den 23 mars, stod det dock utan tvivel klart att smärtorna var av progredierande karaktär och att en MR-undersökning var nödvändig och remiss utfärdades därför för både slätröntgen av hals- och ländrygg samt MR-undersökning av ryggraden. Några neurologiska symtom förelåg inte.
Under väntetiden försämrades patientens tillstånd ytterligare vad beträffar smärtan. Vid besök den 4 maj fanns vissa subjektiva neurologiska symtom, men inga objektiva neurologiska fynd, uppgav distriktsläkaren och accepterade därför att invänta den planerade tiden för röntgenundersökning fyra veckor senare.
Senare fick han veta att patienten därefter ytterligare hade försämrats och uppsökt akutmottagningen vid ett sjukhus och uppvisat tydliga neurologiska symtom i benen.
Bedömning och beslut
Ansvarsnämnden konstaterar att patienten inte hade någon tidigare cancersjukdom i anamnesen. Det fanns under det tidiga sjukdomsförloppet ingen anledning till misstanke om en pågående cancersjukdom med spridning till bröstryggen eller om någon annan allvarlig sjukdom. Röntgenundersökningen i januari 2005 visade heller inte någon cancer och patienten uppvisade då även viss förbättring.
I februari hade hon åter blivit sämre, men hade inga neurologiska symtom. Inte heller när hon träffade distriktsläkaren i mars framkom några neurologiska symtom. En MR-undersökning beställdes med bland annat frågeställningen »expansiv process i thorakalryggen?« Tid kunde dock fås först mer än två månader senare. Ny slätröntgen gav inte heller anledning till misstanke om tumör.
Den 4 maj sökte patienten åter distriktsläkaren och hade då ytterligare försämrats. Inga neurologiska fynd hittades, men hon beskrev att det »surrade« i fötterna vid hosta.
Vid telefonsamtal med sjuksköterska den 10 maj noterades att patienten hade känselbortfall i benen och att hon, enligt egen uppgift, hade haft det även vid besöket den 4 maj, vilket distriktsläkaren informerades om.
Trots att distriktsläkaren inte fann några neurologiska symtom hos patienten borde han ha insett att sjukdomsförloppet inte tydde på något vanligt, godartat tillstånd, anser Ansvarsnämnden.
Han borde, senast då han fick kännedom om den långa väntetiden till MR-undersökning, antingen ha remitterat patienten vidare eller själv försökt påverka väntetiden. Han får en erinran.
