En 39-årig kvinna undersöktes den 11 juli på vårdcentral för flera födelsemärken. Ett på utsidan av vänster lår hade ökat i storlek till 4 x 4 mm, fått oregelbunden form och struktur samt börjat klia. Hon remitterades till hudspecialist och bedömdes den 22 september under frågeställning malignt melanom. Hudläkaren fann inga tecken på malignt melanom.


Ökade ytterligare i storlek
Tio månader senare kom patienten till vårdcentralen igen. Födelsemärket hade ökat ytterligare i storlek till en ca 3 x 3 cm stor rundad och upphöjd förändring, svartfärgad med central blödning och jämna kanter. Den exciderades i lokalanestesi och sändes för PAD, som visade malignt melanom. Remiss skrevs för utvidgad excision på plastikkirurgisk klinik. Patienten anmälde hudläkaren.
Ansvarsnämnden läste patientjournalen och tog in yttrande av hudläkaren, som bestred att hon gjort fel.
Hudläkaren berättade att hon undersökte födelsemärket med dermatoskop. Den aktuella pigmentförändringen var torr och något sönderriven, men den var välavgränsad och hon kunde inte i det genom rivningen något traumatiserade födelsemärket upptäcka något malignitetssuspekt i dermatoskopet.
För att ändå utesluta något elakartat behandlade hon med en extra stark kortisonkräm, Dermovat, och täckte med duodermplatta, som skulle få sitta en vecka.


Kunde inte se något misstänkt
Hon hade inte sagt att födelsemärket aldrig skulle kunna utvecklas till något farligt, men att hon inte kunde se något misstänkt i det, uppgav hudläkaren.
Om födelsemärket inte var helt oretat efter det att duodermplåstret tagits bort uppmanades patienten att återkomma för en förnyad bedömning, vilket hudläkaren beklagade att patienten inte hade gjort.
Hon berättade att hon gav patienten råd för egenkontroll med uppmärksamhet på om något nytt födelsemärke skulle tillkomma eller om det aktuella eller andra födelsemärken skulle öka i storlek eller ändra färg.
Ansvarsnämnden tog också in utlåtande från professor Ove Bäck, ledamot av Socialstyrelsens vetenskapliga råd i hudsjukdomar.


»Erkänt svår diagnos«
Om man tillämpar dessa kriterier på det aktuella nevuset, som det beskrivs av distriktsläkaren och hudläkaren finns inga uppenbara hållpunkter för att det skulle röra sig om ett malignt melanom.
Det hindrar i och för sig inte att en transformation i elakartad riktning redan skett, men den hade inte hunnit ge genomslag i nevusets kliniska framtoning vid den yttre besiktningen.
För pigmenterade hudförändringar gäller det också i hög grad att den kliniska bedömningen som görs, med eller utan dermatoskop, har en i tiden begränsad giltighet, eller ett bäst före-datum, på ett begränsat antal månader.
Man kan naturligtvis vara efterklok och hävda att alla nevus som ger symtom i någon form bör opereras bort. Det betyder emellertid att ett stort antal godartade nevus skulle skäras bort och knappa sjukvårdsresurser skulle allokeras till verksamhet utan medicinskt värde. I resursbristens tidevarv strävar vi i sjukvården inte bara att göra saker rätt, utan att även göra rätt saker. Det innebär bland annat att godartade hudtumörer i största möjliga utsträckning får vara kvar, framhöll Ove Bäck, som ansåg att hudläkaren inte hade handlat i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet.
Ansvarsnämnden konstaterar att hudläkaren vid undersökningen den 22 september bedömde det pigmenterade födelsemärket som en godartad förändring utan misstanke om malignitet. Hon utförde därför inte någon kirurgisk provtagning.
Det har av journalanteckningen från undersökningen inte framkommit något som tyder på att födelsemärket vid denna tidpunkt visade några tydliga tecken på att det skulle vara malignt melanom.
Ansvarsnämnden delar därför Ove Bäcks bedömning att hudläkarens handläggning inte var i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Men, framhåller nämnden, i samband med pigmentförändringar är det dock viktigt att informera patienten om att återkomma för ny bedömning vid en eventuell förändring.
Det föreligger skilda uppfattningar om huruvida en sådan information har getts eller inte. Ord står mot ord. Det är således inte visat att hudläkaren därigenom har åsidosatt sina skyldigheter. Anmälan leder därför inte till disciplinpåföljd.