Den 54-årige mannen led av paranoid schizofreni och hade sedan 1980-talet vårdats inneliggande vid ett flertal tillfällen. Den 25 november 2002 sökte han akut vid sjukhus. Han blev psykotisk, ett vårdintyg utfärdades och han blev inlagd på ett annat sjukhus (fem mil från det första sjukhuset).
Den 30 november försämrades han med tilltagande irritabilitet och aggressivitet. Nästa morgon blev han lagd i bälte. Kl 13.30 hade han somnat och släpptes ur bältet. Under kvällen noterade man ansträngd andning och han undersöktes vid 19-tiden på akutmottagningen. Vid 21.30 hade han akuta andningsbesvär och fördes på nytt till akutmottagningen. Kl 21.50 konstaterade man att han avlidit. Efter rättsmedicinsk obduktion angavs som dödsorsak astma och påverkan av läkemedlet Cisordinol.
Socialstyrelsen anmälde en psykiater, A, som var bakjour från kl 09.00 den 1 december.
Socialstyrelsen hävdade bland mycket annat att A, trots att hon visste att bältesläggning pågick, inte personligen hade undersökt patienten för att bedöma hans tillstånd, för att ta ställning till fortsatt bältesläggning eller till vilka särskilda skäl som fanns för att bältesläggningen skulle fortgå mer än fyra timmar.
Patientens tre döttrar anmälde utöver A även psykiater B, som var bakjour från den 30 november till kl 09.00 den 1 december, samt en internmedicinare.
Ansvarsnämnden tog in patientjournalen och yttrande från de anmälda.


»Äventyrar säkerheten«
A uppgav att hon under sina drygt två år på kliniken påpekat att det äventyrar den medicinska säkerheten att ha den psykiatriska akutverksamheten och slutenvården långt ifrån varandra (fem mil).
Hon berättade att hon av primärjouren fick veta att patienten var bälteslagd kl 10.00. Det framgick inte att bältesläggningen redan pågått 2,5 timmar. Hon bad primärjouren ta reda på tidpunkten för bältesläggningen med tanke på »fyratimmarsregeln«. Kl 12.00 fick hon veta att den tidsgränsen redan var passerad, men att patienten var på väg in i sömn.
Hon bedömde då att hon inte skulle hinna fram i tid (45 minuters bilfärd) för att göra en psykiatrisk specialistbedömning innan patienten somnade. Hon fick förlita sig på primärjourens beskrivning.


Nödvärnsperspektiv
Psykiater B uppgav att hon den 1 december kl 07.15 via telefon av primärjouren fick veta att patientens psykiska tillstånd präglades av oro och kraftigt utagerande. Detta var skälet till att patienten lades i bälte utifrån nödvärnsperspektiv (omkring kl 07.15).
Hon påpekade att hon försäkrades sig om att detta patientfall gick från primärjouren till nästa bakjour, psykiater A.
Internmedicinaren, bakjour på medicinkliniken, framhöll i sitt yttrande att han inte hade tillgång till patientjournalen eftersom han lämnat sin tjänst. Han hade inget minne av att ha blivit kontaktad om den aktuelle patienten. Men han förmodade att primärjouren hade framställt problemet på ett sådant sätt att de ansåg att det räckte med rådgivning per telefon och att han inte behövde komma till sjukhuset.
Om han hade fått uppgift om att patienten kunde misstänkas ha fått en överdos av läkemedel hade han säkert rekommenderat inläggning på övervakningsavdelningen.


Anmärkningsvärt
Ansvarsnämnden anser att det är anmärkningsvärt att uppgiften om tidpunkten för bältesläggningen är flytande och rapporterats olika i journalen respektive i den information som primärjouren gett till bakjouren per telefon.
När patienten lades i bälte som nödvärnsåtgärd var psykiater B bakjour. Eftersom primärjouren var AT-läkare och därför inte kunde fatta beslut om bältesläggning, borde B ha inställt sig på sjukhuset och gjort en personlig bedömning av patienten samt sedan rapporterat direkt till pågående bakjour som var psykiater A. B får en varning.


Skulle gjort personlig undersökning
Vid den kontakt som psykiater A hade med primärjouren vid 12-tiden blev hon informerad om att patienten inte kommit till ro och hon ordinerade ytterligare lugnande i form av bensodiazepiner samt fortsatt bältesläggning.
Eftersom ingen läkare undersökt patienten, vare sig under den försämring som inträffat den 1 december eller under flera dagar, borde A ha tagit initiativ till en personlig undersökning. Hon får en varning, bestämmer Ansvarsnämnden.


Blodgaserna borde analyserats
Vid undersökningen på akutmottagningen vid 19.30-tiden var patienten djupt medvetslös och reagerade endast med avvärjningsrörelser vid smärtstimulering.
Han företedde försvårad andning som vid obstruktion, astmasjukdom. Uppgift om andningsfrekvens saknas i journalen, men blodtrycket var 160/65 och pulsen 114.
Syrgasmättnaden var sänkt, mellan 86 och 92 procent. Eftersom det inte var känt vilken syrgasmättnad patienten hade i vaket tillstånd, fanns det skäl misstänka att sänkningen var uttryck för andningsdepression och att den var en följd av massiv läkemedelbehandling i förening med astma.
Blodgaserna borde analyserats för att få en uppfattning om graden av kolsyreretention och patienten borde ha övervakats på somatisk vårdenhet. Internmedicinaren, som enligt journalen konsulterats i fallet, får en varning.