Socialstyrelsen anmälde, efter en Lex Maria-anmälan, barnradiologen för att vid sekundärgranskning av röntgenbilder tagna den 30 september missat en luxation i armbågsleden på en femårig pojke, som skadat armen vid ett fall.
Genom den bristfälliga granskningen av röntgenbilderna försenades diagnostiseringen av luxationen. Förseningen innebar att patienten hade fortsatta besvär under en månad och att skadan måste behandlas operativt.
Den primära tolkningen av röntgenbilderna gjordes av en ST-läkare. Tolkningen, som senare verifierades av barnradiologen, beskrev undersökningsresultatet som »Ingen skelettskada. Ingen utgjutning i leden.«
Kvarstående problem med armen
Den 8 november kom patienten på ett återbesök eftersom han hade kvarstående problem med armen. Då granskades röntgenbilderna från den 30 september på nytt och man konstaterade att ledhuvudet inte låg i rätt läge i leden.
En ny röntgenundersökning bekräftade att det förelåg en luxation som åtgärdades med en operation den 10 november.
Socialstyrelsen ansåg att ST-läkaren gjort en felaktig primär tolkning av röntgenbilderna men att det var ursäktligt med hänsyn till att hon var under utbildning och endast hade ringa erfarenhet av barnradiologi.
Socialstyrelsen menade att barnradiologen var erfaren och hade den kompetens som krävdes för att kunna se luxationen, som vid eftergranskningen av röntgenbilderna visade sig vara tydlig och fullt påvisbar.
Förorsakade onödig operation
Barnradiologen har genom detta förbiseende visat bristande noggrannhet vid granskningen av röntgenbilderna. Hon har genom sitt handlande orsakat en fördröjning av diagnostik och behandling samt bidragit till patientens förlängda obehag och förorsakat en onödig operation.
Ansvarsnämnden läste Socialstyrelsens utredning och ett yttrande av barnradiologen.
Hon hänvisade bland annat till ett brev till Socialstyrelsen där händelseförloppet beskrevs. Hon såg ingen anledning att motsätta sig Socialstyrelsens yrkande.
Som förmildrande omständigheter åberopade hon att arbetet stundtals kan vara pressat med stora mängder undersökningar som skall granskas eller dubbelgranskas samtidigt med andra arbetsuppgifter. Att behålla fokus på den aktuella arbetsuppgiften är många gånger mycket svårt, berättade barnradiologen.
Undersökningen den 30 september hade först av en ST-läkare bedömts som normal, utan skelettskada eller utgjutning i leden. Då barnradiologen eftergranskade bilderna observerade hon inte den luxation som förelåg.
Hon hade ingen förklaring till hur felet kunde ske annat än att hon i samband med sin bedömning av någon anledning, som inte i efterhand lät sig rekonstrueras, inte var fokuserad på sitt arbete. Arbetet på varje röntgenavdelning är ofta splittrat med många arbetsuppgifter som måste utföras parallellt, framhöll hon.
Borde sett luxationen
Av utredningen framgår att barnradiologen dubbelgranskat bilderna och i ett utlåtande uppgett »Ingen skelettskada. Ingen utgjutning i leden«.
Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens bedömning och finner att hon, som är specialistkompetent överläkare, borde ha sett luxationen.
Barnradiologen får en erinran.
