Det aktuella läkemedlet skulle reducerats med 20 procent. Detta är en mycket måttlig reduktion som inte säkert skulle ha förhindrat den letala utgången, men det kan inte heller uteslutas att förloppet blivit annorlunda om reduktionen genomförts.
Därför har fallet anmälts av den aktuella kliniken till Chefläkaren som enligt reglerna fört fallet vidare till Socialstyrelsen enligt Lex Maria..
Orsakerna till händelseförloppet kom fram efter en händelseanalys där två viktiga orsaker till den uteblivna reduktionen framkom:
1. Bristande dokumentation av beslut om reduktion av det aktuella läkemedlet. Detta gjorde att den läkare som slutligen ordinerade cytostatikakuren ej blev medveten om att en reduktion borde genomföras, utan den ursprungliga kurdoseringen ordinerades.
2. Den reducerade ordinationen hade utförts i det datorstödda ordinationssystemet på ett korrekt sätt.
Enligt fastlagda rutiner lades denna ordination som »väntande« när patientens behandling blev uppskjuten. Systemet har »egenheten« att en sådan väntande ordination kan utplånas ur systemet vid felaktig nedstängning. Denna nedstängningsfunktion är inte användarvänlig utan ger utrymme för missförstånd mellan datorsystemet och den mänskliga användaren.
Har lett till skärpta rutiner
Händelseförloppet har redan lett till flera genomförda och planerade förändringar i rutinerna för användningen av det datorbaserade ordinationssystemet Cytodose.
Företaget kommer att ändra de funktioner som vi idag uppfattar som användarovänliga.
Tydligare anvisningar om att observera rekommendationer om eventuella dosreduktioner har genomförts.
Intensifierad utbildning av användare av ordinationssystemet och införande av krav på »körkort« för användare kommer att genomföras.
Vad beträffar den bristande dokumentationen av fattade beslut har befintliga rutiner skärpts och uppföljning av detta genomförts.
Att återgå till tidigare sätt att ordinera på papper och för hand är inte aktuellt. Detta ordinationssätt var en källa till ofta förekommande tolkningssvårigheter och osäkerhet med klara svagheter.
Kan innehålla svagheter
Sammanfattningsvis har den tragiska utgången (där orsakssambandet mellan den genomförda behandlingen och flickans död är osäkert) lett till en klargörande analys av svagheterna i nuvarande rutiner och också pekat på att införande av datorbaserade system som skall öka säkerheten i sig kan innehålla svagheter som inte alltid kan förutses vid upphandlingen och genomförandet.
Detta trots att här förelåg en lång period av testning, simulering och utbildning innan systemet togs i »skarpt« bruk.
