»Väl känt att testistorsion kan börja med buksmärtor, illamående och kräkningar«

Den 14-årige pojken sökte den 12 december 2004 vid ett barnsjukhus på grund av akuta smärtor i nedre delen av buken. Underläkaren bedömde tillståndet som en virusinfektion och pojken blev hemskickad med råd att återkomma om han blev sämre.
Två dagar senare sökte han igen på grund av smärtor i pungen. Han blev opererad och man fann testistorsion. Man försökte spara testikeln, men den fick avlägsnas vid ett nytt ingrepp den 5 januari 2005.
Pojkens mor anmälde underläkaren. Ansvarsnämnden läste patientens journal och tog in yttrande av underläkaren, som bestred att hon handlat fel, samt sakkunnigutlåtande av professor Ulla Sillén, ledamot av Socialstyrelsens vetenskapliga råd.

Hade ont bara i buken
Underläkaren uppgav att patienten berättade att han fått ont i magen och att det inte gick över. Han kräktes.
Han berättade också att buksmärtan var ihållande och satt till höger i magen. Han hade inte ont någon annanstans.
Underläkaren gjorde en omfattande undersökning av magen. Den var mjuk, men pojken var öm i buken lågt ner på höger sida. Det kunde röra sig om en förstoppning, uppseglande eller starkt bakåtliggande inflammerad blindtarm.
Då underläkaren ämnade ge patienten ett klyx och ville komma vidare i utredningen gjorde hon en rektalpalpation. Pojken låg då på sin vänstra sida med hakan mot bröstet och knäna uppdragna mot bröstet. Underläkaren gjorde en jämförelse med två andra patienter som hon träffat och som vid operation befunnits ha testistorsion, den senaste på hennes nattjour två dygn tidigare. De hade aldrig kunnat ligga på sidan med hopklämda lår utan kraftig smärta i pungen, hävdade hon.
Men den här patienten signalerade inte för någon smärta förrän hon med fingret pekade till höger i tarmen.
En ny palpation visade att patienten var lite öm lågt ner till höger, ungefär över blindtarmen. De diagnoser hon tänkte på i det läget var blindtarmsinflammation eller möjligen körtelbuk.
Patienten föreföll må bättre nu än när han insjuknade. Hon ordinerade blodstatus och CRP. Patienten hade lätt stegrade vita blodkroppar.
Då symtomen lugnat sig under de timmar patienten var på akuten ansåg underläkaren att indikation för inläggning saknades. Hon bedömde att han då inte led av någon åkomma som behövde akut operation.

»Snabbt omhändertagande«
I de fall som kommit upp i Ansvarsnämnden och i undervisningen om akut pung under kirurgkursen på grundutbildningen klagar patienten på smärta eller svullnad i pungen. Detsamma gällde de patienter som hon själv haft eller som andra berättat om. Då är det ett snabbt omhändertagande som gäller.
Alla pojkar som hon träffat som sökt för pungbesvär hade hon låtit någon specialist/överläkare bedöma snarast, eftersom hon inte kan utesluta en testistorsion enbart genom att känna på pungen. Om hon starkt misstänker att en pojke behöver undersökas genom operation, måste operatören få en chans att bedöma honom så snabbt som möjligt.
Som framgick av anmälan kom smärtorna i pungen först drygt ett dygn senare, vilket talade för att någon aktuell testistorsion inte funnits när hon undersökte patienten, hävdade underläkaren.
Vetenskapliga rådet Ulla Sillén påpekade att jourhavande underläkaren bedömde patienten enbart från buksynpunkt, och fann att allmäntillstånd och bukstatus inte gav misstanke om appendicit. Snarare tedde sig tillståndet som en virusinfektion. Skrotum och yttre genitalia undersöktes inte.
Patienten återkom först efter 1,5 dygn. Under mellantiden hemma hade patienten fortsatt att ha ont, med smärtor som från och med den 13 december mer lokaliserats till pungen. Vid inkomsten hade han tydliga smärtor från skrotum och lokalstatus som gjorde testistorsion trolig. Han opererades akut.
En testistorsion konstaterades med kraftigt missfärgad testikel. Denna återfick dock delvis färgen efter detorkvering varför den kvarlämnades. På grund av utdragen varbildning från operationssåret postoperativt togs testikeln bort efter några veckor. PAD visade en helt nekrotisk testikel.

»Förelåg redan vid första besöket«
Ulla Sillén gjorde en bedömning av händelseförloppet och vidtagna åtgärder. Skulle man kunnat 1) misstänka, 2) diagnostisera testistorsion redan vid första kontakten? frågade hon.
Svaret på fråga 1 är utan tvekan ja. Typiskt för testistorsion är:
a) Patienten är tonåring.
b) Smärtorna börjar akut, tidpunkt kan oftast anges.
c) Det vanliga är att smärtorna förläggs i pungen från början och kan stråla upp i buken. Det är dock känt att smärtorna initialt kan förläggas till nedre delen av buken, med inga eller diskreta symtom från pungen. Om direkt undersökning görs av pungen fås dock oftast misstanken.
Att det kan vara så finns omnämnt i det kompendium som används vid undervisning av medicine kandidater (»Kompendium i barnkirurgi och barnortopedi«) utgivet av barnkirurgiska kliniken vid Astrid Lindgrens sjukhus.
Svaret på frågan 2 är inte lika enkelt. Om buksmärtorna var första signalen på en torsion är svaret ja. Detta samband är absolut det troligaste. Om man antar att patienten först hade buksmärtor som orsakats av annan åkomma, och först morgonen efter fick en torsion, är svaret nej. Detta senare är inte speciellt troligt.
Ulla Sillén bedömde att testistorsion förelåg redan vid pojkens första besök. Förmodligen var det inte en total avstängning av cirkulationen eftersom han då inte var kraftigt smärtpåverkad.
Underlåtenhet att undersöka pungen vid akuta låga buksmärtor hos en tonårspojke är inte i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, underströk Ulla Sillén.
En omständighet som dock förklarar varför underläkaren inte gjort detta är att smärtor endast rapporterades från buken och att dessa vid besöket inte var särskilt kraftiga.
Det fanns också andra bidragande orsaker till att tiden blev lång mellan symtomdebut och operation:
Felaktiga råd vid telefonkontakt med sjukhuset kvällen den 13 december då mamman påtalade att sonen hade smärtor från pungen; Mammans och pojkens obenägenhet att söka på nytt eftersom de ansett sig bryskt behandlade vid första tillfället den 12 december.

Bedömning och beslut
Ansvarsnämnden konstaterar att det är väl känt att testistorsion kan debutera med smärtor som är lokaliserade till buken och förenade med illamående samt kräkningar.
Det plötsliga insjuknandet i detta fall talar emot de av underläkaren antagna diagnoserna blindtarmsinflammation och körtelbuk, medan förstoppning kunde uteslutas genom anamnes och rektalpalpation.
Ansvarsnämnden delar Ulla Silléns bedömning att det var fel av underläkaren att inte undersöka testiklarna. Hon har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter och får en erinran.