Den 55-åriga kvinnan hade under flera år gått på undersökningar på ett universitetssjukhus för knöliga bröst, man hittade cystor och godartade bindvävsknölar. Den 2 mars 2004 sökte hon igen eftersom hon känt en nytillkommen knöl i vänster bröst. Kirurg X kände en »välavgränsad mjuk knölighet« från vilken han tog ett cellprov med punktion.
Eftersom en hälsokontrollsmammografi med godartat utfall utförts sex månader tidigare avstod han från en ny mammografi, och eftersom cellprovet utföll godartat fick patienten brevsvar.
Den 15 juli 2005 kom patienten tillbaka med en »insjunkning« i samma bröst och träffade kirurg Y. Denne kände den oförändrade knölen från det tidigare besöket. Även han utförde en punktion, som visade godartade förhållanden. Mammografi diskuterades, men eftersom nästa hälsokontrollmammografi skulle göras under hösten, avvaktade man med undersökningen.
Vid denna hälsokontrollsmammografi i oktober hittades en cancertumör, som vid operationen var nära fyra cm stor. Det fanns redan då spridning till lymfknutorna.
Patienten anmälde de båda kirurgerna. Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttrande från de anmälda, som båda bestred att de gjort fel.


»Inget krav på trippeldiagnostik«
Kirurg X hänvisade till att patienten sex månader innan han träffade henne hade genomgått screeningmammografi, som var utan anmärkning. I status skrev han att »man känner klockan 12 cirka 10 cm från mamillen en välavgränsad mjuk knölighet som punkteras.« Med »knölighet« menade han att han inte uppfattat det som en tydlig knöl i bröstet utan som benign »knölighet«.
För en patient i denna ålder brukar han vanligen komplettera med en mammografi eftersom det är den metod som har högst sensitivitet, framhöll X.
Han var medveten om att skillnaden mellan en knöl, som skall omfattas av korrekt trippeldiagnostik, och »knölighet« inte alltid är knivskarp. Eftersom han inte uppfattade detta som en äkta tumör gällde enligt hans mening inte kravet på trippeldiagnostik.
Han gjorde en finnålspunktion därför att han visste att patienten tidigare haft cystor, och han närde en förhoppning att om möjligt få ut cystvätska från området även om palpationsfyndet inte tydde på detta. Men småcystisk fibroadenos kan ibland nappa på finnålspunktion. Så var icke fallet. Mot bakgrund av detta och den genomgångna mammografin rekommenderade han patienten att kontrollera själv.
De har vid kliniken inte rutinen eller resurser att följa upp alla patienter med bröstsymtom, utan målsättningen är så långt möjligt att klassa patienten som »frisk« eller »sjuk« vid första besöket.


Föranledde ingen åtgärd
När svaret på finnålspunktionen anlände tyckte han inte att det föranledde någon åtgärd.
Med facit i hand hade han naturligtvis frågat sig om han borde gjort en ny mammografi och finnålspunktion. Han hade även funderat över sin medanmälde kollegas fortsatta handläggning av patienten. Som han såg det kunde man ställa sig frågan vad en mammografi har för »bäst före-datum« vid negativa kliniska fynd. Något svar hade han inte.
Fanns tumören när kvinnan sökte honom? frågade X. Troligen fanns den åtminstone i någon mikroskopisk form. Hade man kunnat se den på mammografi? Det visste han inte.
Han hävdade att patientens tumör var svårdiagnostiserad eftersom han själv, den medanmälde kollegan och slutligen mammografiläkaren, sedan mammografin visat cancer, alla punkterat förändringen utan malignt utbyte.
Man kunde också notera att när tumören diagnostiserats mammografiskt något helt entydigt palpationsfynd inte förelegat och att de därför preoperativt gjorde en ultraljudsledd indikering av tumörens läge i bröstet. Vidare hade han och en erfaren kollega och en yngre kollega samt mammografiläkaren alla frikänt axillen.
Det var först vid operationen när X kom in i planet mellan bröstet och fascia pectoralis han uppfattade att det palpatoriskt var en klar malignitet. Vidare blev det vid operationen fullständigt klarlagt att det fanns en extensiv spridning till axillen. Tyvärr finns det brösttumörer som biologiskt beter sig på detta sätt, framhöll X.


»Ingen avgränsbar tumör«
Kirurg Y berättade att han vid undersökningen den 15 juli fann en konsistensökning av körtelvävnaden motsvarande övre delen av vänster bröst, men ingen avgränsbar tumör. Han noterade den insjunkning av bröstkörtelvävnaden som var anledning till att patienten hade beställt tid. Vid undersökning av axelhålorna kunde några förstorade lymfkörtlar inte påvisas.
Med anledning av undersökningsfyndet föreslog han mammografi och cellprov. Han informerade patienten att mammografiavdelningen hade semesterstängt, varför det kunde dröja innan hon blev kallad till undersökningen. Patienten frågade då om hon kunde vänta tills hon blev kallad till en ny screeningmammografi, som hon förväntade sig skulle ske under hösten 2005.
Då Y vid en klinisk undersökning bedömde knölen i vänster bröst som godartad, den hade inte ökat i storlek på 16 månader, accepterade han patientens förslag att mammografiundersökningen skulle ske vid screeningtillfället. Patienten uppmanades kontakta kirurgmottagningen om hon inte fått kallelse till mammografiscreening under hösten 2005. Y tog cellprov från övre delen av vänster bröst. Det var godartat.


Bedömning och beslut
Patienten sökte vid två tillfällen för nytillkomna symtom från bröstet och undersöktes kliniskt och med punktion. En knölighet kändes vid båda dessa tillfällen av såväl läkare som patienten själv. Det är under sådana omständigheter nödvändigt att använda alla lättillgängliga verktyg för att på bästa sätt försäkra sig om att inte en malign sjukdom föreligger, slår Ansvarsnämnden fast.
Det är viss skillnad på en klinisk mammografi och en hälsokontrollsmammografi. Den förra är mer noggrann, varför man inte utan vidare kan luta sig mot den senare om symtom tillkommer.
Trippeldiagnostik är viktig att genomföra på kvinnor som söker för symtom med knölighet. Detta har både X och Y underlåtit.
Det är viktigt att inte negligera risken för intervallcancer, men så har skett i detta fall. Både X och Y får en erinran.