En 84-årig kvinna led av bipolär sjukdom och känd hypotyreos. Hon vårdades sedan knappt ett år på ett sjukhem och hade under lång tid behandlats med Levaxin.
I mars 2005 avslutades medicineringen med Levaxin. Drygt sju månader senare fördes kvinnan okontaktbar till ett sjukhus. Hon hade drabbats av myxödemkoma och avled en vecka senare.
Kvinnans son anmälde personalen på sjukhemmet. Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttrande av vårdchefen, distriktsläkaren, vårdenhetschefen samt två sjuksköterskor.
Alla utom distriktsläkaren bedöms ha fullgjort sina skyldigheter och frias, varför vi lämnar deras argument.


Överdosering av Levaxin?
Distriktsläkaren påpekade att patienten någon gång i mars visat kliniska tecken på vad som skulle kunna rymma även en överdosering av Levaxin: hon blev mer orolig och uppvarvad.
Prov visade också förhöjda värden på ämnesomsättningen, T4 29 (12–23 pmol/l). Levaxin sattes ut den 8 mars. Efter det blev kvinnan bättre. Kontroll beställdes muntligt på ronden om sex veckor eller tidigare beroende på kliniska manifestationer enligt gängse rutiner.
En ny medicingenomgång gjordes den 5 april. På grund av polyfarmaci, och att patienten ibland inte ville ta sina mediciner, försökte man sätta ut fler mediciner. Målsättningen var att försöka behålla bara de 5–6 viktigaste medicinerna. Dagen därpå blev patienten orolig, varför Haldol och Xanor återinsattes. Efter detta togs patienten aldrig upp på ronden.
Vid varje förfrågan om hur kvinnan mådde svarades alltid »som vanligt«, att hon mådde bra. Vid flera tillfällen träffade han patienten i sin rullstol i korridoren tillsammans med maken, men han märkte aldrig något oroväckande, uppgav distriktsläkaren. Under juni–juli och augusti var han ledig från avdelningen för att arbeta på en vårdcentral samt hade semester. I september var han tillbaka. Han gick igenom samtliga patientpärmar. I kvinnans pärm fanns bara sista medicinlistan från april. I den fanns inget om att Levaxin satts ut tidigare.
I oktober blev han kallad för att bedöma kvinnan sedan hon ramlat. Efter det har han aldrig blivit kallad för bedömning av henne, trots att han var på avdelningen nästan dagligen. Ingen har informerat honom om att kvinnan börjat svullna i ben och ansikte. Först i efterhand fick han veta att patienten förts till sjukhus, berättade distriktsläkaren.
Ansvarsnämnden konstaterar att det av utredningen framgår att patienten led av en välkänd hypotyreos. Medicineringen med Levaxin, i dosen 0,1 mg x 1, finns klart dokumenterad bland annat i journalanteckning från den 20 juli 2004. Den 22 februari 2005 gjordes en kontroll med tyreoideaprov, varvid T4 befanns vara lätt förhöjt men TSH var normalt.


Utsättningen orsakade myxödemkoma
Utan att det var motiverat och utan ytterligare kontroll av tyreoideavärdena satte distriktsläkaren helt ut Levaxin den 8 mars 2005. Han har därvid inte heller försäkrat sig om att medicinen skulle komma att återinsättas vid behov.
Distriktsläkaren har påstått att han muntligen beställde en kontroll senast sex veckor efter utsättningen eller tidigare beroende på eventuella kliniska manifestationer. Men det framgår inte av journalen, kritiserar Ansvarsnämnden.
Patienten insjuknade i oktober 2005 med myxödemkoma och fördes okontaktbar till sjukhus den 30 oktober. Hon avled den 7 november.
Enligt journalanteckningar från medicinkliniken vid sjukhuset gjordes där bedömningen att anamnes, status och blodprov så starkt talade för att dödsorsaken var myxödemkoma att obduktion inte var nödvändig. Vidare noterades att det syntes helt klarlagt att utsättningen av Levaxin orsakat patientens myxödemkoma.
Distriktsläkaren har av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter i yrkesutövningen genom att sätta ut en för patienten livsviktig medicin utan att samtidigt försäkra sig om att den skulle komma att återinsättas vid behov. Felet är allvarligt och motiverar disciplinpåföljd.
Enligt 7 kap 20 § jämfört med 6 kap 19 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall Ansvarsnämnden göra anmälan till åtal om den mot vilken disciplinpåföljd kan övervägas är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet.
Distriktsläkaren kan skäligen misstänkas för att av oaktsamhet ha vållat patientens död. Ansvarsnämnden skall därför anmäla gärningen till åtal.


Avvikande mening
De två läkarna i Ansvarsnämnden delar inte nämndmajoritetens åsikt.
Överläkaren Per Nilsson anser att distriktsläkaren i stället skall åläggas disciplinpåföljd i form av en varning.
Även överläkare Mats Palmér anmäler avvikande mening i frågan om anmälan till åtal och menar att disciplinpåföljd i form av en varning bör åläggas distriktsläkaren med anledning av felaktigt utsättande av Levaxin. Däremot bör anmälan till åtal inte ske. Grunden för detta är att Ansvarsnämnden tidigare i liknande fall haft som praxis att utdela disciplinpåföljd och inte att anmäla till åtal. Han ser ingen anledning att ändra praxis i detta fall.
Dessutom bidrog fler faktorer än själva utsättandet av Levaxinmedicineringen, där det inte är klarlagt att distriktsläkaren var ansvarig, till den tragiska utgången. Det är bland annat att utsättandet av medicineringen inte följdes upp med provtagning avseende sköldkörtelfunktion och att ett symtom på sköldkörtelhormonbrist inte uppmärksammades i tid, framhåller Mats Palmér.
Ansvarsnämnden konstaterar vidare att enligt sjukhemmets riktlinjer skall systematiska läkemedelsgenomgångar ske med all vårdpersonal, en rutin som synes ha frångåtts av distriktsläkaren.
En av sjuksköterskorna har uppgett att han vid upprepade tillfällen försökte uppmärksamma distriktsläkaren på att det var viktigt att samordna läkemedelsbehandlingen, vilket även noterades i journalen. Han har även enligt egen uppgift frågat om behandlingen med Levaxin skulle återupptas eller om nya kontroller skulle göras.
Av utredningen framgår att det har funnits en vårdplanering upprättad för kvinnan med dokumenterad riskbedömning och bältesordination. Trots detta har ett antal fallskador uppkommit. Det är av största vikt att all personal är informerad om gemensamma riktlinjer för verksamheten och innebörden i dessa samt riktlinjer för varje enskild patient, eftersom alla har sina unika behov.
Ansvarsnämnden friar den övriga anmälda personalen.