Den 59-årige mannen led av schizofreni och fördes den 11 januari till lasarettet på grund av buksmärtor och kaffesumpsliknande kräkningar. Han kunde inte meddela sig, vere sig muntligt eller skriftligt, men hade pekat mot magen när distriktssköterskan frågat var han hade ont.
Buken var öm och han spände emot vid palpation. Klinisk lungundersökning var normal men laboratorieprov visade förhöjt LPK och mycket högt CRP, 339 mg/l. Han lades in på kirurgkliniken och fick antibiotika och magsårsmedicin.
Datortomografiundersökning av buken med frågan »Abscess? Divertikulit?« utfördes på natten. I svaret skrev en ST-läkare bland annat: »Ingen gas eller fri vätska i buken. Inga abscessmisstänkta förändringar i buken.«
Däremot angavs att »vätska ses i ej nämnvärt dilaterade tunntarmar (maximalt 3 cm) och colon«. Dessutom beskrevs kontrastursparningar och innehåll i ventrikeln samt lunginfiltrat basalt i lungorna.
Slutsatsen var att det inte förelåg någon abscess eller säkra tecken på divertikulit. Svaret kontrasignerades senare samma dag av en röntgenöverläkare.


Patienten avled
Patienten bedömdes lida av lunginflammation och skrevs ut från sjukhuset den 14 januari med planerad uppföljning hos annan läkare efter en månad.
Den 16 januari påträffades han avliden i hemmet. Obduktion visade, förutom bilaterala bronkopneumonier med tecken till aspiration, perforerad appendicit och generell bukhinneinflammation.
Patientens syster anmälde en kirurg och ST-läkaren. Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttrande av de anmälda.
Kirurgen bestred att hon gjort fel. Om en patient har svårt att meddela sig behöver de ofta göra röntgenundersökningar för klargörande. I detta fall hade patienten kräkts och visat att han hade buksmärtor men utan uppenbar orsak. Smärtorna var inte så uttalade att en operation ansågs nödvändig.
En datortomografi gjordes. Efter den kräktes patienten svart maginnehåll vid ett par tillfällen och man beslutade att göra en gastroskopi. Men patienten vägrade öppna munnen, så den blev inte av.
Datortomografin kunde bara påvisa lunginflammation. En första del av behandlingen blev därför antibiotika i en tillräckligt bred kombination för att även täcka bakterier från en eventuell bukinfektion, trots negativ röntgen.
Buksymtomen föreföll avklinga snabbt med denna behandling, och redan efter något dygn fanns ingen ömhet vid bukundersökning. Det kunde styrka misstanken om att patientens symtom egentligen kom från lungorna, framhöll kirurgen.
De undersökte patientens buk dagligen och fann att den var mjuk och oöm. Sannolikt skulle de därför ha fullföljt antibiotikabehandlingen utan operation, även om blindtarmsinflammationen hade varit känd för dem.


»Gjorde allt«
Då patienten bedömdes kunna återvända till sitt boende hade hans bukbesvär gått tillbaka. Han ordinerades fortsatt behandling för sin lunginflammation i hemmet. Där hade han återigen drabbats av kräkningar och dragit ner magsäcksinnehåll i lungorna, vilket sannolikt orsakade dödsfallet.
Kirurgen hävdade att de utredningsmässigt gjorde allt för att komma fram till vad som orsakade patientens besvär. Eftersom de kunde konstatera att han snabbt förbättrades på insatt behandling, förmodade de att de drog rätt slutsats angående diagnosen.
ST-läkaren åberopade nio förmildrande omständigheter – en var att appendicitfrågeställning saknades på remissen – till sin bedömning. Han kritiseras men slipper påföljd varför vi lämnar hans argument. Även röntgenöverläkaren åberopade förmildrande omständigheter.


Särskild omsorg krävs
I fall där patienten inte kan kommunicera med omgivningen krävs särskild omsorg vid handläggningen och bedömningen, framhåller Ansvarsnämnden.
Patienten kom in den 11 januari med buksmärtor och kaffesumpsliknande kräkningar. Han led av schizofreni och kunde inte redogöra för sig. Han vårdades till den 14 januari, då han skrevs ut. Ansvarig läkare var kirurgen.
Vid ankomsten till sjukhuset konstaterades generell ömhet i buken och att patienten spände emot vid palpation. Klinisk undersökning av lungorna visade inget anmärkningsvärt, men laboratorieprov visade tecken på infektion. Patienten ordinerades antibiotika utan att man funnit någon klar diagnos. När man väljer att behandla med antibiotika i ett oklart fall krävs noggrann uppföljning.
Patientjournalen saknar läkaranteckningar mellan inskrivningen och utskrivningen – en klar brist. Av omvårdnadsanteckningar framgår dock att patienten hade fortsatt ont i buken den 12 januari samt att han hade stora kräkningar och att man satte in ventrikelsond.
Dessa omständigheter borde, även om datortomografisvaret inte angav tecken till buksjukdom, ha lett till ett mer aktivt sökande efter sådan sjukdom som orsak till patientens infektion. Det var fel att skriva ut honom utan sådan ytterligare utredning. Kirurgen får en erinran.


Avvikande mening
Nämndens båda läkare och ytterligare en ledamot påpekar att kirurgen, trots att hon blev missledd av röntgensvaret, försökt utreda patienten vidare med gastroskopi och komma med andra möjliga förklaringar till de förhöjda infektionsvärdena. Dessutom svarade patienten med klinisk förbättring och förbättrade laboratorievärden. Därför måste det anses tillräckligt med kritik mot kirurgen.


Kritiseras för röntgengranskningen
Datortomografiundersökning av buken utfördes natten mot den 12 januari. Frågeställningen på remissen var »Abscess? Divertikulit?«.
Röntgensvaret skrevs av ST-läkaren, som inte fann några abscessmisstänkta förändringar och inte heller gas eller fri vätska i buken. Däremot noterade han vätska »i ej nämnvärt dilaterade tunntarmar (maximalt 3 cm) och colon«, kontrastursparningar och innehåll i ventrikeln samt lunginfiltrat basalt i lungorna.
Vid eftergranskning av datortomografiundersökningen kan konstateras bland annat att det är riktigt att det finns infiltrat basalt i lungorna och en vidgning av tunntarmen, som är vätskefylld. Det sistnämnda fyndet, paralytisk ileus, motiverar särskild noggrannhet vid granskningen av bland annat lilla bäckenet.


Måste misstänkas tyda på perforation
Vid noggrann granskning syns vätskeansamling dels i lilla bäckenet, dels kring platsen för blindtarmen.
Det finns också fettinfiltration som tecken på inflammation i fettet och bindväven kring blindtarmen.
I anslutning till själva blindtarmen, som kan identifieras som förtjockad, syns gas, som måste misstänkas tyda på perforation.
ST-läkaren får kritik för att han vid sin granskning inte noterade åtminstone vätskeansamlingen i lilla bäckenet. Den kliniska frågeställningen var dock inte riktad mot blindtarmen och datortomografiundersökningen skulle eftergranskas senare samma dag. Med hänsyn till dessa omständigheter, och eftersom han var ST-läkare, slipper han påföljd.