Den 37-årige mannen insjuknade den 18 juni med svår huvudvärk. Den 22 juni sökte han akut vid ett universitetssjukhus. En akut datortomografi visade en oklar förändring i hjärnan. Han blev inlagd och behandlades med kortison. Nästa dag kände han sig bättre och skrevs ut på egen begäran.
Den 28 juni beslutades om undersökning med magnetkamera. Två dagar senare blev han sämre och fick per telefon ordination om ökning av kortisondosen. Senare samma dag blev han ännu sämre och fördes till sjukhuset. På grund av hotande inklämning opererades han. Man fann en varbildning. Patienten avled i anslutning till ingreppet.
Mannens syster anmälde en neurolog, en underläkare, en neuroradiolog, en neurokirurg samt en neuroonkolog.
Ansvarsnämnden läste patientens journal och yttranden av de anmälda. Här återger vi bara neuroonkologens argument, då endast han fälls. Nämnden tog även in sakkunnigutlåtande av professor Lennart Persson och ett beslut av Socialstyrelsen med anledning av en Lex Maria-anmälan (se nästa artikel).


Planerade MR-undersökning
Neuroonkologen berättade att han hörde om patienten första gången vid terapironden den 28 juni.
Datortomografibilderna hade utseende av en sannolikt malign tumör i vänster pannlob med omgivande svullnad; med detta var de på samma linje som utlåtandet från neuroradiologen den 22 juni, som var misstänkt glioblastom i vänster frontallob.
Neurokirurgen påpekade att man inte kunde utesluta abscess. Planen var att ordna en magnetkameraundersökning.
Patienten och hans syster ringde till neuroonkologen den 30 juni. Han hade haft mer huvudvärk och kräkts på morgonen. Neuroonkologen bedömde att patienten åter hade symtom av förhöjt intrakraniellt tryck, samma symtom han hade innan han sökte sjukhus.
Kortisondosen hade sänkts när patienten skrevs ut till hemmet. Att huvudvärken kom tillbaka efter några dagar kunde vara tecken på att dosen inte räckte till. De kom överens om att dubblera kortisonet (Betapred).
En hotande bild av inklämning var inte aktuell eftersom patienten inte var trött och inte hade andra symtom av dysfunktion i hjärnan. Patienten uppmanades att söka akuten omedelbart om han blev tröttare, om huvudvärken inte förbättrades eller om han skulle kräkas igen. Patienten fick besked från terapirond att han sannolikt hade en malign tumör i hjärnan, och att man skulle utreda honom med magnetkamera två dagar senare.
Alla nya fall av hjärntumör diskuteras på klinikens multidisciplinära terapirond. Differentialdiagnos mellan tumör, metastas eller abscess sker i nästan alla fall, framhöll neuroonkologen.


Kommer ofta snabbt
Lennart Persson påpekade att observation i hemmet i väntan på utredning inte är adekvat vid en expansiv process med symtom på intrakraniell tryckstegring. Men i detta fall upplevde patienten att han blivit bättre efter insatt behandling med Betapred, som på kort sikt är livräddande vid intrakraniell tryckstegring oavsett orsak, och skrev ut sig till hemmet mot läkares inrådan.
Tumörrondens bedömning den 28 juni tycks adekvat och också önskemålet om en snar komplettering med speciell MR-undersökning för att klarlägga om det var abscess eller tumör. Neuroonkologen, som endast sett patientens fall på tumörronden den 28 juni, ordnade den 30 juni en snar tid för MR när anhöriga kontaktade honom.
Patienten blev sämre igen den 30 juni med illamående, accentuerad huvudvärk och kräkning. Dosen Betapred fördubblades och tid för MR-undersökning lämnades till patienten per telefon.
Detta är adekvat första åtgärd i denna situation vid misstanke om intrakraniell tryckstegring. Vid en sådan är det emellertid av stor vikt att man också bedömer patientens skick.
En plötslig massförskjutning på grund av ökad intrakraniell fokal expansivitet med inklämning vid en frontal expansivitet kommer ofta snabbt och kan inte åtgärdas adekvat i hemmet; man hinner inte alltid vidta adekvat åtgärd i tid ens på sjukhus, påpekade Lennart Persson.


Borde ha kallats
Någon dokumentation som skulle styrka att patienten i detta skede inte önskade komma till sjukhus för utredning finns inte. Patienten borde sålunda kallats för klinisk bedömning och sannolik inläggning med påskyndad utredning med akut MR-undersökning.
När patienten under kvällen/natten den 30 juni akut blev sämre och togs till sjukhus var den akuta utredningen och den neurokirurgiska behandlingen adekvat, liksom uppföljningen, diagnostiken av total hjärninfarkt och avslutandet av behandlingen.
När initiala behandlingsåtgärder vid en expansiv lesion i hjärnan har övergående effekt och nya symtom på fokala skador, försämring/återkomst av tidigare symtom tillstöter eller patienten får förändringar i personlighet eller vakenhet är det att betrakta som terapisvikt.
Terapisvikt kan bero på underbehandling mot den ursprungliga diagnosen men måste alltid misstänkas bero på en komplikation till den, till exempel blödning i konstaterad tumör, eller att en misstänkt tumör är en encefalit/cerebrit/abscess, som kan kräva annan behandling, underströk Lennart Persson.
I detta fall borde patienten den 30 juni ha givits rådet att omedelbart uppsöka sjukhusets akutmottagning för fortsatt observation och diagnostik.


Läkarbedömning nödvändig
Ansvarsnämnden friar med stöd av Lennart Perssons utlåtande fyra av läkarna. Den femte, neuroonkologen, borde när han den 30 juni blev kontaktad ha gett patienten rådet att komma till sjukhuset akut eftersom en läkarbedömning var nödvändig. Han får en erinran.