En 70-årig kvinna utreddes för buksmärtor (vi berättade om fallet i Läkartidningen nummer 44/2004). På röntgen hittades förstorade lymfknutor, som skulle kunna bero på tumörsjukdom i buken. Därför gjordes en provtagning från en sådan lymfknuta i buken samtidigt som tarmarna genomletades. Det utfördes med laparoskopisk teknik av bland annat kirurgen.
Nästa dag blev kvinnan dålig. Man tvingades öppna buken akut och hittade en svår bukhinneinflammation orsakad av en skada på tunntarmen, som kom till vid titthålsingreppet. Kvinnan anmälde kirurgen.
Ansvarsnämnden tog bland annat in ett yttrande från vetenskapliga rådet Ulf Haglund. Denne menade bland mycket annat att det valda primära ingreppet inte borde ha företagits. I stället borde en ultraljudsledd perkutan punktionsbiopsi av förstorad lymfkörtel utförts.
Nämnden anslöt sig till Haglunds bedömning. Skonsammare diagnostiska metoder hade således varit att föredra, dels när det gällde att erhålla ett vävnadsprov från en lymfkörtel, dels då det gällde förfarandet att med laparoskopisk teknik undersöka tunntarmspaketet.
Kirurgen fick en erinran.
Beslutet fastställdes
Kirurgen överklagade beslutet till länsrätten, som emellertid fastställde Ansvarsnämndens beslut. Det skedde med stöd av Socialstyrelsen, som delade vetenskapliga rådet Ulf Haglunds bedömning att det vid operationstillfället inte fanns tillräcklig indikation för ett så omfattande ingrepp som gjordes. Indikation för inspektion av tunntarmen kunde i vart fall inte anses ha förelegat.
Den omständigheten tillsammans med att den valda tekniken innebar en avsevärd risk för komplikationer gjorde att ingreppet inte kunde ses som förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Kirurgen överklagade länsrättens dom. Han framhöll att han hade att välja mellan olika diagnostiska metoder. Båda de aktuella metoderna har sina risker och sina otillräckligheter beträffande diagnosutfallet. Men båda är förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Han valde då att följa det gällande vårdprogrammet och samtidigt inspektera tunntarmen. Det visade sig att det inte fanns någon tumör i tunntarmen, men hade det funnits en tumör hade undersökningen varit väl motiverad. Indikationer för båda åtgärderna fanns.
Diagnostiken ofta svår
Kirurgen åberopade ett utlåtande av professor Eva Cavallin-Ståhl, som framhöll att behandlingen av lymfom styrs av vilken subtyp det handlar om. Det är därför av största vikt att en korrekt klassifikation görs.
Ofta är diagnostiken svår. Det bästa underlaget för en riktig lymfomdiagnostik är en hel lymfkörtel.
I vårt land finns en specialistgrupp för lymfomdiagnostik, som består av åtta hematopatologer. Huvudman är professor Christer Sundström. Gruppen rekommenderar att lymfomdiagnosen och klassifikationen baseras på en hel lymfkörtel om detta är möjligt.
Om metoden att via laparoskop avlägsna lymfkörtel från buken är väl inarbetad vid kliniken, och inga kontraindikationer för ingreppet finns, är det helt klart att man bör använda den för lymfomdiagnostik, menade Eva Cavallin-Ståhl.
I det här fallet fanns inga kontraindikationer mot laparoskopi.
Socialstyrelsen tillstyrkte
Socialstyrelsen hämtade in ett muntligt utlåtande från sitt vetenskapliga råd professor Christer Sundström, som instämde i Eva Cavallin-Ståhls bedömning.
Den här gången tillstyrkte Socialstyrelsen överklagandet.
Kammarrätten konstaterade att det för att disciplinpåföljd ska kunna utdelas, fordras bland annat att det inom den medicinska expertisen råder samstämmighet om att den anmälde inte utfört sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Med hänsyn till de medicinska utlåtandena fann kammarrätten det inte visat att kirurgen hade handlat i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet och undanröjde därför hans disciplinpåföljd från de lägre instanserna.
