Flickans mamma anmälde distriktsläkaren och berättade att dottern den 5 april i år skulle få en spruta med vaccinet Pentavac för 6-månaders barn. Distriktsläkaren förväxlade dock flickans spruta med en annan som innehöll Priorix och var avsedd för ett 18-månaders barn, som satt utanför och väntade.
Ansvarsnämnden läste flickans journal och hämtade in yttrande av distriktsläkaren, som medgav att hon gjort fel. Hon träffade flickan och hennes mor i samband med 6-månaderskontrollen på BVC. Där kan det ofta vara lite stressigt, och så var det även då.
Hittills har rutinerna vid BVC på vårdcentralen varit sådana att distriktssköterskan träffar barn och föräldrar strax före läkarbesöket.
Sköterskan färdigställer då också en eventuell vaccinspruta och kommer in till rummet där läkarundersökningen sker och lämnar den färdiguppdragna sprutan och BVC-journalen. Så skedde även den här gången.
När det var dags för flickans vaccination tog distriktsläkaren fel spruta. Det fanns tre färdiguppdragna vaccinsprutor på bordet, en för flickan och två ämnade för två 18-månaders barn som distriktsläkaren skulle träffa efter flickan.
Distriktsläkaren tog en spruta för vaccination av 18-månaders barn, Priorix. Flickan skulle ha haft vaccin ämnat för 6-månaders barn, Pentavac. Sprutorna var märkta med sitt innehåll.
Distriktsläkaren berättade att hon upptäckte misstaget när hon skulle vaccinera nästa barn en stund senare. Hon informerade genast distriktssköterskan och verksamhetschefen.
Efter att ha försökt nå barnläkare vid länsdelssjukhuset togs kontakt med en sjuksköterska inom barnhälsovården. Sköterskan gav lugnande besked, men informerade om att flickan måste vaccineras igen med Pentavac efter omkring fyra veckor. Priorix måste dessutom ges igen vid 18 månaders ålder. Sköterskan ville även ha en skriven rapport till barnhälsovården, vilket hon fick.
På morgonen dagen efter det inträffade ringde distriktsläkaren till flickans mor och informerade om misstaget.
Nya riktlinjer
På vårdcentralen gjordes några dagar senare upp nya riktlinjer om hur BVC-journaler och vaccinerna skall hanteras, uppgav distriktsläkaren:
Bara en BVC-journal, det aktuella barnets, skall hanteras åt gången; Den personal som injicerar vaccinet är också den som drar upp vaccinet i sprutan; Bara en spruta skall hanteras åt gången.
Sprutorna var uppmärkta
Ansvarsnämnden konstaterar att distriktsläkaren inför vaccinationen förväxlade två sprutor, trots att de var uppmärkta. Flickan fick därför, utan att drabbas av några men, en vaccination med Priorix i stället för den avsedda vaccinationen med Pentavac.
När felet upptäcktes vidtogs snabbt adekvata åtgärder.
Distriktsläkaren får en erinran.
