En tid efter händelsen besökte representanter för Socialstyrelsen sjukhuset för att med verksamhetscheferna vid anestesi- och operationskliniken, kirurgkliniken, kvinnokliniken och ortopedkliniken diskutera riskförebyggande åtgärder för att förhindra att något liknande upprepas i framtiden.
De enades om att den arbetsbeskrivning för operationer i benstöd som reviderats och kompletterats efter händelsen ytterligare behövde förtydligas, särskilt beträffande ansvarsfrågan.
Resultatet blev bland annat att narkossköterskan skall notera tiden i benstöd i den perioperativa journalen och meddela till operatören varannan timme.
Operatören skall därefter avsluta operationen inom 30 minuter eller sänka benen till horisontalläge i 15 minuter och göra en klinisk bedömning av vadmusklerna.
Är diagnosen kompartmentsyndrom uppenbar under operationen kan eventuellt tryckmätning utföras. Därefter tas ställning till fortsatt behandling. Operatören är ytterst ansvarig för att åtgärder görs efter att ha blivit uppmärksammad på detta.
Rapport skall ske till uppvakningsavdelningen om hur länge patienten legat i benstöd.
För patienter som legat mer än två timmar i benstöd skall vadmusklerna särskilt bedömas postoperativt enligt ordination från operatören. Ökad smärta och konsistensökning i vaderna är ett observandum.
Publicerad:
Läkartidningen 48/2006
Lakartidningen.se