Den 44-åriga kvinnan besvärades av en vaginalcysta som avlägsnades vid en poliklinisk operation den 18 april. Ingreppet utfördes av en gynekolog assisterad av en operationssjuksköterska.
Dissektionen var besvärlig, och då cystan brast gjordes en marsupialisation. Man satte suturer i botten av det dissekerade området men tvingades att lämna kvar en mindre del av cystväggen.
Vid återbesök den 21 april var kvinnan mycket smärtpåverkad och ordinerades antibiotika på misstanke om infektion.
Två dagar senare uppsökte hon sjukhus akut med svåra smärtor. Hon vårdades inneliggande under fem dagar för intravenös smärtlindring och antibiotika. Den 6 maj gjordes incision för att tömma var från såret. Antibiotikabehandlingen fortsatte, men hon blev inte bättre.


Kvarglömda torkar – lång konvalescens
Den 13 maj fann man en kvarglömd tork i såret. Sex dagar senare uppsökte hon sjukhus akut på grund av smärtor och svullnad över såret varifrån blod och var tömdes vid incision.
Vid undersökning den 25 maj hade svullnaden i operationsområdet avtagit, men det hade uppstått en ca 7×7 cm stor svullnad på vänster skinka, och vid återbesök den 13 juni hade denna svullnad tilltagit.
Det visade sig sedermera att det kvarglömts ytterligare en tork, som återfanns då man öppnade svullnaden på skinkan. Konvalescensen blev lång.
En Lex Maria-anmälan gjordes, och Socialstyrelsen konstaterade att det vid händelsen saknades lokala kontrollrutiner och rutiner för dokumentation av använt material. Socialstyrelsen noterade att föreskriften (SOFS 1982:19 om åtgärder mot att materiel oavsiktligt kvarlämnas i samband med operation, red:s anm) aktualiserats och att skriftliga rutiner fastställts.
Operatör och assisterande sjuksköterska har stort ansvar för att materiel inte lämnas kvar vid operationer. Ingen av dem hade till fullo beaktat och tillräckligt noggrant utfört vederbörliga kontroller.
Ett verksamhetsinriktat säkerhetsarbete med fokus på iakttagna brister och möjliga patientrisker anses som det mest gynnsamma för att förebygga att oönskade händelser uppkommer. Ett sådant arbete ska ingå i verksamhetens kvalitetssystem liksom att följa upp hur personalen tillämpar befintliga rutiner.
Patienten anmälde gynekologen och operationssköterskan. Ansvarsnämnden läste patientens journal och hämtade in yttrande av de anmälda.


Hade mycket ont
Gynekologen berättade att hon började med att öppna vaginalslemhinnan för att kunna dissekera loss cystan. Dissektionen var besvärlig, vävnaderna mycket lättblödande. Hon hade kommit nästan till den gåsäggsstora cystans botten då den rupturerade. Hon konverterade ingreppet till marsupialisation.
Då operationsområdet var djupt och det blödde i botten, tvingades hon suturera från botten och torka med rundtork för att kunna se blödningsområden. Sårhålan suturerades med enstaka suturer, och ett par suturligaturer kring blödande kärl sattes. Kanterna i cystan blödde inte efter marsupialisationen. Den sammanlagda blödningen var uppskattningsvis 150–200 ml. Patienten fick extra smärtlindring via injektion i operationsområdet. Hon hade rätt ont postoperativt och fick Panodil och Citodon.
Gynekologen upplyste patienten om att ingreppet varit betydligt svårare och mer långvarigt än hon förutsett, vilket förklarade smärtorna och att de troligen skulle kunna kvarstå ytterligare. Patienten fick med sig fyra tabletter Citodon samt en återbesökstid tre dagar senare.
Patienten ringde själv nästa dag och hade fortfarande mycket ont. Hon hade haft hjälp av Citodon och fick recept på ytterligare 50 tabletter. Hon hade sjukanmält sig och var sängliggande.
Vid återbesök den 21 april var hon plågad och smärtpåverkad. Hon hade rodnad och svullnad på vänster skinka inom ett handflatestort område, samt en lätt ömmande fluktuation på platsen för det operativa ingreppet. På misstanke om infektion fick hon recept på Heracillin samt en ny tid för återbesök den 25 april.


Kunde inte sitta och hade svårt att gå
Gynekologen hade vid detta tillfälle inte minsta misstanke om att det kunde finnas kompresser kvar i operationsområdet. Det tedde sig som en begynnande infektion, som brukar hävas på det antibiotikum hon förskrev. En vändning kunde väntas under det närmaste dygnet. Annars skulle patienten, som var ordentligt smärtpåverkad, åka till kvinnokliniken vid länssjukhuset för ytterligare vård.
Den 25 april fick gynekologen veta att patienten var inlagd på länssjukhuset, och den 9 maj att patienten vårdats för postoperativ infektion. Hon ringde patienten, som då varit på återbesök den 6 maj men fortfarande hade mycket ont och besvärligt. Hon skulle på återbesök den 13 maj. Hon kunde inte sitta och hade svårt att gå.
Att man funnit en kvarglömd rundtork vid sårrevision den 13 maj fick gynekologen veta den 16 maj. Den 1 september träffade hon patienten helt kort då denna kom för förlängt sjukintyg.
Gynekologen vidgick sitt ansvar att noga kontrollera att ingen främmande materiel glöms bort i ett operationssår, även om rutiner och riktlinjer från kliniken saknades vid detta tillfälle. Detta har nu korrigerats, uppgav hon.


Extra fokus på patientsäkerheten
Operationssköterskan påpekade att inga skriftliga rutiner fanns före händelsen, antagligen för att risken för kvarglömda torkar ansetts som liten. Doktorn sparade aldrig torkar utan tvättade, torkade och kastade torkarna i soporna. Men efter händelsen har de ändrat sina rutiner:
– Doktorn får inte längre slänga några torkar, utan dessa läggs åt sidan och räknas även efter operationen och antecknas i operationsjournalen.
– De kontaktade operationsavdelningen och har nu skriftliga rutiner i samband med operation. De har också fått information och genomgång av sin operationsjournal så de ska ha samma dokumentation som operationsavdelningen.
– De ska två gånger om året ha gemensamma möten med operationsavdelningen och dessutom informeras om eventuella nyheter de bör ta del av.
– De har satt extra fokus på patientsäkerhetsfrågorna.
Ansvarsnämnden konstaterar att patienten opererades på kvinnokliniken där det vid tillfället saknades lokala föreskrifter för kontroll och dokumentation av använd operationsmateriel.
Gynekologen och sjuksköterskan som ansvarade för handläggningen under operationen kan visserligen inte göras ansvariga för denna brist. Mot bakgrund av avsaknaden av lokala föreskrifter har det dock åvilat dem båda ett ansvar för att ombesörja sådana kontroller, bland annat att försäkra sig om att inga torkar kvarlämnats i såret.
Enligt klinikens dåvarande rutiner slängde gynekologen använda torkar i stället för att lämna dem till sjuksköterskan för kontroll. Detta försvårade visserligen sköterskans handläggning, men hon har likväl av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen. Hon får en erinran.
Det huvudsakliga ansvaret för operationen, bland annat att ingen materiel lämnades kvar, åvilade emellertid gynekologen. Av utredningen framgår att hon dessutom fäst de kvarglömda torkarna i såret med genomgripande suturer. Hon får en varning.