Kvinnan hade aortastenos sedan födseln och kontrollerades regelbundet. I februari 2003 konstaterades att medeltryckgradienten mellan vänster kammare och kroppspulsådern var 50 mm Hg. Kardiologen beslöt ta tillbaka henne under sommaren för ny ultraljudsundersökning och ställningstagande till operation under hösten 2003.
Undersökningen visade endast ringa förändring. Det framgår inte av journalanteckning om kardiologen tagit ställning till någon åtgärd med anledning av ekokardiografiundersökningen sommaren 2003.
Patienten började få symtom under våren 2004 i form av tryck över bröstet och andfåddhet vid tyngre ansträngning.
En ny ekokardiografiundersökning kom till stånd först i november 2004, och medeltryckgradienten hade då stigit till 70 mm Hg. Patienten remitterades till kranskärlsröntgen inför klaffoperation. En DT av hjärtat i februari 2005 visade att det fanns ett trångt område i vänster kranskärl. Operation av aortaklaff och samtidig kranskärlsoperation bestämdes till den 18 april.


Fick virusinfektion
Men den 14 april fick patienten feber och bedömdes på vårdcentralen ha en virusinfektion. Febern gick inte över och hon sökte den 22 april på infektionsakuten vid sjukhus X men skickades för inläggning till sjukhus Y. Infektionsläkare bedömde att hon led av en virusinfektion.
På grund av nytillkomna EKG-förändringar fördes hon den 23 april tillbaka till sjukhus X, där hon vårdades på hjärtintensivvårdsavdelning. Hon blev sämre och fördes över till toraxintensivvårdsavdelning där hon försämrades ytterligare och avled den 28 april.
Kvinnans man anmälde bland annat kardiologen och toraxkirurgen. Ansvarsnämnden tog in yttrande av de anmälda samt ett sakkunnigutlåtande från vetenskapliga rådet i toraxkirurgi, professor Eva Berglin (se artikel på nästa sida).


»Skrevs aldrig in i journalen«
Kardiologen pekade på att enligt anmälan skedde inga kontroller under perioden mars 2003–november 2004. Patienten var på rutinkontroll med ultraljudsundersökning, som visade försämrat tillstånd avseende hennes aortaklaff i februari 2003. En knapp månad senare uppgav hon inga som helst symtom.
Hon ville vänta ytterligare något med operation, varför hon sattes upp för en ny ultraljudskontroll i juni. Efter den skulle hon remitteras för inledande utredning inför aortaklaffbyte med bland annat kranskärlsröntgen. Kontrollen gjordes den 17 juni och visade marginell försämring. Själva undersökningen skrevs dock av någon anledning aldrig in i journalen.
När patienten i november 2004 kontaktade medicinmottagningen om uppföljning kallades hon snabbt för ny ultraljudsvärdering. Förträngningen hade då ökat något, men hjärtats pumpförmåga var oförändrad och god. Hon hade fått lindriga symtom som hänfördes till aortaklaffförträngningen. I november blev hon remitterad till toraxkliniken vid sjukhus X för utredning inför aoartaklaffbyte.
Kardiologen ansåg att latensen berodde på att ultraljudsutlåtandet från juni 2003 inte blev inskrivet i journalen och lagt till honom för signering. Patienten hade också under hela tiden möjlighet att vid eventuell försening kontakta medicinmottagningen, påpekade han.
Toraxkirurgen berättade att de hos den inremitterade patienten konstaterade en tät aortastenos med maximal tryckskillnad 130 mm Hg liksom även en ordentlig försnävning på stora kroppspulsådern strax ovan hjärtklaffplanet.
Ultraljudsundersökning av hjärtat i samband med utredningen visade den 16 december 2004 förutom den trånga hjärtklaffen en ordentlig muskelförtjockning i vänstra kammarens vägg, men fortfarande en välbevarad systolisk funktion utan hjärtsviktstecken.
En kompletterande specialundersökning med datortomografi gjordes i början av 2005 vid ett universitetssjukhus där man också konstaterade ocklusion av kranskärlsgrenen LAD.
Vid en ny hjärtkonferens den 7 februari 2005 accepterades patienten för en planerad klaffoperation. Hon sattes upp med vanlig väntetid då utredningen inte indikerade något behov av akut åtgärd och hon vistades i hemmet. Planerat operationsdatum var den 22 mars.
Situationen på operation var dock ansträngd, och därför beslöt de att skjuta upp kvinnans operation några veckor, till den 18 april, uppgav toraxkirurgen.
Den 15 april meddelade patienten att hon fått feber och symtom som tolkades som virusinfektion. Givetvis fanns då ingen indikation att utföra den planerade operationen den 18 april. Den sköts upp ytterligare två veckor.
Via öppenvården sattes sedan antibiotika in. Patienten blev sämre med andfåddhet. Hon behandlades men utvecklade under kort tid en uttalad fulminant hjärtsviktsbild med övrig organpåverkan. Hon avled den 28 april 2005.
Det fulminanta infektionsinsjuknandet tolkades av toraxkirurgen som trolig akut myokardit. Patienten bedömdes inte vara i operabelt skick.


Utgången kunde varit en annan
Det är självklart olyckligt att operationen inte utfördes tidigare innan patienten insjuknade med feber, menade toraxkirurgen och påpekade att han har klar kunskap om att en tät aortaklaffstenos skall opereras relativt snart från diagnos och utredning.
Något akut behov bedömdes dock inte föreligga när enligt ultraljudsundersökningen hjärtats pumpförmåga fortfarande var väl bibehållen och symtombilden i samband med utredningen i december 2004 bedömdes relativt beskedlig.
Handläggningstiden på toraxkliniken från december 2004 ansåg han vara tillfredsställande kort.
Toraxkirurgen beklagade att den planerade operationen inte utfördes tidigare då förhoppningsvis utgången kunde ha varit en annan.
Ansvarsnämnden konstaterar att vid arbetsprov redan 2002 framkom en uttalad vänsterkammarpåverkan med utebliven blodtrycksstegring och tillkomst av ST–T-förändringar. Detta tillsammans med en kraftig vänsterkammarhypertrofi på ekokardiografi med en avancerad, progredierande aortastenos borde ha föranlett ett snabbt omhändertagande med sikte på operation efter sommaren 2003.
Kardiologen har själv signerat ekokardiografiundersökningen från sommaren 2003. Han har uppgett att det förhållandet att patienten inte kallats för ny ekokardiografi förrän hösten 2004 berodde på att undersökningen inte journalförts sommaren 2003.
Varför undersökningen inte journalförts har inte gått att avgöra, men det torde antingen ha berott på att ett diktat kommit på avvägar eller att undersökningsresultatet över huvud taget inte dikterats för journalföring.


Skulle ha kallats långt tidigare
Under alla omständigheter kände kardiologen till undersökningsresultatet, och med tanke på att han övervägt att remittera patienten för utredning för operation borde han ha sett till att kalla henne till förnyad undersökning långt tidigare än hösten 2004. När han sedan hösten 2004 remitterade henne för utredning inför operation, borde han ha gjort denna remittering med förtur med hänsyn till att symtom funnits i ett halvt år utöver tidigare påvisad uttalad aortastenos. Han får en varning.
Toraxkirurgen borde med hänsyn till att patienten redan under våren 2004 fått symtom, i form av tryck över bröstet och andfåddhet, som följd av hennes mycket uttalade aortastenos ha låtit operera henne med förtur. Han får en erinran.