Den 48-åriga kvinnan genomgick den 6 december 2004 en vaginaloperation. Operationstiden blev betydligt längre än beräknat. Ett kompartmentsyndrom uppstod i hennes båda underben. Fasciotomi genomfördes, men hon lider av bestående besvär till följd av kompartmentsyndromet.
Kvinnan anmälde operatören.
Av ett Lex Maria-beslut hos Socialstyrelsen framgår att patienten hade besvär av rikliga blödningar och underlivsframfall. Det hade konstaterats att livmodern var förstorad på grund av muskelknutor. Med anledning av hennes besvär beslutades om operation. Den planerades som vaginal hysterektomi med samtidig främre och bakre plastik för framfallet.
Eftersom operationen förväntades kunna bli besvärlig informerades patienten om att det kunde bli nödvändigt att under pågående operation konvertera till öppen kirurgi.


Tog sammanlagt sju timmar
Ansvarig för operationen var gynekologen. Operationen utfördes av en ST-läkare, vilken assisterades och handleddes av gynekologen. Den blev längre än vanligt till följd av framfallet i slidväggen, trånga förhållanden i slidan, den förstorade livmodern med muskelknutor och av att livmodern satt relativt fast förankrad med liten rörlighet i slidtoppen.
Avlägsnandet av livmodern tog ca fyra timmar. Därefter utfördes den bakre plastiken.
Problem uppstod med den främre plastiken och en specialistläkare tillkallades. I väntan på honom lades patientens ben i rakare ställning i ca 25 minuter. Främre plastiken utfördes därefter. Operationen tog sammanlagt sju timmar.
Postoperativt fick patienten kraftiga smärtor i båda benen, främst koncentrerade till vaderna. Omkring kl 22 den 6 december bedömdes patienten av en ortopedkonsult, som konstaterade spända vader och förhöjt myoglobin. Ortopeden bedömde att det förelåg kompartmentsyndrom i båda benen.
Kvinnan opererades akut någon timme senare med bilateral fasciotomi i båda underbenen. Det krävdes ytterligare en operation dagen därpå med utvidgad fasciotomi innan hon fick acceptabel blodcirkulation i benen. Läkningsförloppet blev långdraget på grund av sårinfektion. Hon fick vissa kvarstående gångsvårigheter, kvarstående smärta och vanprydande ärr på benen.
Socialstyrelsen konstaterade att varken gynekologen, ST-läkaren eller övriga inblandade kan ha varit medvetna om riskerna för kompartmentsyndrom då ingen ifrågasatte, eller reagerade på, den långa tiden med patienten i benstöd.
Efter fyra timmar lades benen i rakare ställning i väntan på specialistläkaren. Pausen blev ca 25 minuter lång. Socialstyrelsen antog att om specialistläkaren varit på plats omedelbart hade denna paus inte kommit till stånd utan operationen fortsatt utan avbrott.


Allvarligt brustit i sin yrkesutövning
All hälso- och sjukvårdspersonal har ett eget yrkesansvar, vilket i det här fallet innebar en skyldighet att informera operatören om man misstänkte att det fanns risk för patienten att skadas.
Det yttersta ansvaret vilade dock på gynekologen som ansvarig operatör. Att hon var i en undervisningssituation fråntar henne inte ansvar. Hon har således allvarligt brustit i sin yrkesutövning och för detta kan hon inte undgå kritik.
En förmildrande omständighet är verksamhetens tidigare avsaknad av säkerhetsrutiner i frågan. Detta medförde att Socialstyrelsen avstod från att låta pröva ansvarsfrågan ytterligare.
Enligt uppgift fortskred operationen, om än långsamt, utan komplikationer. Socialstyrelsen bedömde därför att det inte var relevant att konvertera till öppen kirurgi under uterusexstirpationen. Däremot borde gynekologen stoppat efter den, trots patientens tydliga önskemål om att få alla problem åtgärdade under en och samma operation.


Läkargruppen bör utarbeta policy
Vården och behandlingen skall så långt möjligt utformas i samråd med patienten. Samtidigt skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta kan, som i detta fall, leda till en svår balansgång – patientens önskan kontra medicinsk säkerhet. Kvinnoklinikens läkargrupp bör därför diskutera denna fråga och utarbeta en gemensam policy.


Betydande brister
Socialstyrelsen konstaterade att det fanns betydande brister i rutinerna vid länssjukhuset i hur man observerar patienter som ligger/legat i benstöd under en längre tid. Berörda verksamhetschefer har nu gemensamt vidtagit åtgärder för att förhindra en upprepning av den negativa händelsen. (Se separat artikel.)
Ansvarsnämnden tog in patientjournalen och yttrande av gynekologen, som bestred att hon gjort fel. Hon berättade att operationen genomfördes av en ST-läkare under hennes överinseende.
Patientens tydliga önskemål var att i samband med hysterektomin även åtgärda framfallet. Själva vaginala hysterektomin och åtgärdandet av blåsframfallet var tidskrävande på grund av svårmobiliserad, förstorad livmoder med stram vävnad som var lättblödande. Operationen fortskred, om än långsamt, varför konvertering till en bukoperation inte ansågs befogad.
Operation av tarmframfallet var också tekniskt svår på grund av lättblödande vävnad. Den genomfördes tillsammans med specialistläkaren, som har särskild erfarenhet av detta.
Operationsavdelningen eller kvinnokliniken hade då inga tydliga rutiner gällande förhindrande av kompartmentsyndrom vid operation i benstöd, framhöll gynekologen.


»Kronisk skada«
Patienten hänvisade till ett utlåtande av docenten Pelle Netz i ärendet hos Personskadereglering AB.
Utlåtandet säger klart och tydligt att skadan aldrig skulle ha uppstått om man gjort rätt polstring eller gjort avbrott under operationen för att avlasta patientens underben i gynstödet.
Gynekologen har brustit i vetenskap och beprövad erfarenhet och därigenom orsakat patienten en svårartad skada med kronisk sensibilitetsnedsättning och neurogena smärtor. Smärtorna skattas, med värktabletter, till 5–7 på den 10-gradiga VAS-skalan.


Bristen ursäktlig
Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens uppfattning och slutsatser i fråga om gynekologens ansvar och de förmildrande omständigheterna.
Ansvarsförhållandet var i detta fall oklart när det gällde övervakningen av kvinnans underben vid operationen. Några fastställda rutiner fanns inte på sjukhuset. Även om gynekologen är ansvarig för att inte ha vidtagit nödvändiga åtgärder för att undvika kompartmentsyndromet så innebär avsaknaden av säkerhetsrutiner att bristen i handläggningen kan betecknas som ursäktlig.