Den 69-åriga kvinnan genomgick den 21 mars 2006 en operation av grå starr. En linsprotes av felaktig styrka användes vid operationen, vilket ledde till avsevärda svårigheter för henne.
Kvinnan anmälde kirurgen. Operationen är i sig nog smärtsam och obehaglig, varför man inte gärna vill göra om den, påpekade hon bland annat.
Ansvarsnämnden läste patientens journal och tog in yttrande av kirurgen, som bestred att han gjort fel. Han träffade patienten för första gången på operationsdagen. Dagen var stressig och patienten hade en hel del frågor avseende sin operation, berättade han.
Han valde att operera in en Technis-lins i ögat för att ge patienten så bra kontrastseende som möjligt.
Han valde styrka 18,0 dioptrier på linsen för att åstadkomma emmetropi, fullgod syn på avstånd utan glasögon. Patienten hade tidigare glas med styrka +1,25 dioptrier på båda ögonen. Operationen löpte helt komplikationsfritt.
Vid kontrollen nästa dag upplevde patienten sin syn som god. När patienten lämnat rummet fyllde kirurgen i resterande data i datajournalen och upptäckte då att hon hade blivit betydligt mer hyperop, ca 3 dioptrier, än vad han hade önskat.


»Blev distraherad«
Han gick igenom samtliga papper och upptäckte att han valt »rätt« styrka fast på fel lins. Styrkan 18,0 dioptrier skulle ha givit fullgod syn utan glasögon om han opererat in en främre kammarlins, som de enbart använder i undantagsfall. Denna lins finns på biometripapperen precis till höger om Technis-linsen.
Kirurgen försökte få tag på patienten samma dag utan att lyckas men talade direkt med verksamhetschefen om en avvikelseanmälan samt att hon skulle kontakta chefläkaren angående om de skulle gå vidare med en Lex-Maria anmälan.
Han ringde patienten dagen efter och talade om att han begått ett misstag och opererat in en för svag lins samt vilka alternativ som fanns.
I efterhand förstod han att han måste ha blivit distraherad av något när han valde ut linsstyrkan.


»Tror på öppenhet«
Han hänvisade till att han är en erfaren kirurg med ca 5 000 gråstarrsoperationer utan att något sådant inträffat tidigare.
Eftersom han tror på öppenhet vid avvikelser rapporterade han sitt misstag så fort som möjligt till patienten samt till verksamhetschefen.
Det gjorde han för att det är viktigt att vara öppen mot patienterna samt för att man skall kunna rätta till systemfel och förhindra att liknande misstag sker i framtiden, menade kirurgen, som också gav recept på hur detta kan göras.


Borde kunna förhindra vanliga misstag
En tjockare stil på de olika linsernas namn på biometripapper, separata papper för främre kammarlinser och »vanliga« bakre kammarlinser samt olika färger på biometripapper för höger respektive vänster öga borde kunna förhindra vanliga misstag som kataraktkirurger gör och som ofta inte anmäls, framhöll han.
Han beklagade sitt misstag men bestred att han slarvat.
Han hoppades att de inom sjukvården kan lära av det som skett, och att den utredning som görs efter anmälan enligt Lex-Maria skall kunna visa på förbättringar som kan göras så att detta inte behöver upprepas.
Ansvarsnämnden slår fast att kirurgen har kommit att välja en linsprotes av felaktig styrka. Han är ensam ansvarig för felgreppet och får en erinran.