Den 79-årige mannen sökte i slutet av september 2004 akut på sjukhus med svår huvudvärk sedan elva dagar och smärta i tuggmusklerna. Besvären bedömdes som spänningshuvudvärk.
Den 5 oktober var han sämre och sökte på nytt. Han undersöktes av doktorn, som remitterade honom för DT-undersökning av bihålor och hjärna. Undersökningen var utan anmärkning. Patienten var öm vid beröring av hjässan. Hans njurfunktion var normal, liksom vätskebalansen och CRP. Han fick gå hem.


Svart fläck framför höger öga
En kopia av journalen skickades till patientens familjeläkare för uppföljning. Vid besök hos henne den 1 mars 2005 besvärades patienten inte längre av huvudvärk men av en svart fläck framför höger öga. Familjeläkaren kontaktade ögonläkaren, som akut undersökte patienten. Ögonläkaren konstaterade att synnedsättningen inträffat för flera veckor sedan och nu inte kunde åtgärdas.
Den 31 maj 2005 sökte patienten på nytt akut hos ögonläkaren, som konstaterade att det förelåg en arteriell cirkulationsstörning i vänster öga och förutsatte att det rörde sig om en tromboembolisk sjukdom.


Svår bestående synnedsättning
En vecka senare sökte patienten på nytt. Av en annan läkare fick han kortisonbehandling på misstanke om temporalarterit. Diagnosen bekräftades med biopsi samma dag. Patienten hade då fått en bestående svår synnedsättning på båda ögonen.
Han anmälde doktorn, familjeläkaren och ögonläkaren. Ansvarsnämnden läste patientjournalerna och Socialstyrelsens beslut den 12 december 2005 i ärende avseende anmälan enligt Lex Maria om behandlingen av patienten. Nämnden har hämtat in yttrande av de anmälda som bestred att de gjort fel.
Doktorn berättade att patienten besökte jourläkarcentralen den 29 september 2004 och en AT-läkare bedömde hans uppgivna symtom som spänningshuvudvärk och ordinerade Diklofenak.
Den 5 oktober återkom patienten till jourcentralen. Laboratoriesvaren för Hb, CRP, glukos, natrium/kalium samt kreatinin låg samtliga inom normalt referensområde.
Doktorn kom överens med patienten om att sända journalkopior till familjeläkaren för uppföljning om besvären fortsatte eftersom akutbesöken är mer begränsade. Han uppmanade naturligtvis patienten att söka akut vid försämring samt föreslog att han skulle låta kontrollera synen som möjlig orsak till huvudvärken. Men patienten förnekade synpåverkan. På telefon nästa dag uppgav patienten att besvären lindrats något. Sedan hade de inte haft någon kontakt.
Familjeläkaren berättade att hon fått rapport om att patienten hade sökt för huvudvärk och att olika undersökningar hade utförts. Hon såg ingen anledning att ordna nya undersökningar eller provtagningar. När patienten senare kom till henne på sedvanlig kontroll, berättade han att han fått nedsatt syn. Familjeläkaren kontaktade då ögonläkaren.
Ögonläkaren berättade att den 1 mars 2005 ringde familjeläkaren om en patient som inte var känd hos henne tidigare. Han hade sedan flera veckor tillbaka en starkt nedsatt syn på höger öga. Enligt remissen hade han pacemaker. Sju månader tidigare hade han utretts för huvudvärk med bland annat skiktröntgen av skallen men var nu besvärsfri.


Kunde vara livshotande
Han fick komma akut och hade en inte helt färsk central artärocklusion på höger öga. Han angav inga allmänsymtom och ansåg själv att huvudvärksepisoden var överspelad. Eftersom han använt Trombyl tidigare utan några komplikationer fick han ett engångsrecept på Trombyl 75 mg x 1.
Journalkopia gick som remissvar till inremitterande läkare för sedvanlig utredning av eventuell embolikälla samt ställningstagande till fortsatt medicinering.
Den 31 maj ringde patientens hustru och meddelade att mannens syn hade försämrats även på andra ögat. Patienten fick en akuttid. Han hade då arteriella kärlocklusioner även på andra ögat. Han hade inte varit i kontakt med familjeläkaren och Trombyltabletterna var slut. Han förnekade huvudvärk samt andra symtom på stroke. Det dominerande besväret var tryckkänsla i bröstet med utstrålning i armarna senaste dygnet.
Ögonläkaren bedömde att symtomen berodde på utkast av proppar från okänd lokal och att tillståndet kunde vara livshotande. Hon överremitterade därför patienten till akutmottagningen och han blev inlagd på medicinkliniken.
Det förelåg vid hennes kontakter med patienten inga allmänsymtom som kunde föra tankarna till en temporalarterit, hävdade ögonläkaren. Det är orimligt att begära att den tidigare huvudvärksepisoden skulle vägas in i bedömningen när ögonsymtomen normalt infinner sig några veckor efter sjukdomsdebuten och det i detta fall dröjde sju månader. Hon ansåg sig ha goda skäl att förmoda att denna hjärtsjuka patient led av en tromboembolisk sjukdom.


Bör leda tanken till temporalarterit
Socialstyrelsen konstaterade att diagnos och behandling blev fördröjda i cirka åtta månader. Patienten fick under denna tid en bestående grav synnedsättning på båda ögonen.
Vid temporalarterit föreligger en ospecifik inflammation av vissa artärer, framför allt tinningartären. Diagnosen är svår att ställa eftersom symtomen ofta är ospecifika med trötthet, viktnedgång och måttlig feber. Förhöjd SR/CRP förekommer vanligen. Så småningom tillkommer huvudvärk, som kan vara halvsidig. Ömhet över tuggmuskulaturen och hjässan är symtom som bör leda tanken till denna diagnos. På grund av att blodkärlen till ögat kan vara inflammerade kan plötslig synförlust uppkomma. Denna svåra komplikation kan förhindras genom behandling med kortison i hög dos.
Patienten blev först undersökt av en AT-läkare, som inte rådfrågade någon mer erfaren kollega innan han gjorde sin bedömning.
Socialstyrelsen framhöll vikten av att AT-läkare ges adekvat handledning och uppmuntras att i oklara fall frikostigt rådfråga mer erfarna kolleger.
Ansvarsnämnden pekar på att temporalarterit är en vanligtvis behandlingsbar sjukdom vars värsta manifestation är synförlust. Vid tillståndet förekommer det att CRP är normalt.
Vid besöket hos doktorn i oktober 2004 hade patienten en kraftig huvudvärk av ytligt slag med ömhet över hjässan och ont i tuggmusklerna. Symtomen borde ha lett henne att misstänka temporalarterit som orsak till besvären. Hon får en erinran.
När patienten den 1 mars 2005 sökte hos familjeläkaren för synbesvär ombesörjde hon att han akut undersöktes av ögonläkaren samma dag. Han undersöktes också akut av ögonläkaren den 31 maj.
Vid det första besöket konstaterade hon att han hade synnedsättning som inte var behandlingsbar. Vid det andra besöket konstaterade hon att tillståndet rörde sig om en tromboembolisk sjukdom. Stöd för den diagnosen saknas i dokumentationen.
Vid det första besöket noterade ögonläkaren en mycket summarisk sjukhistoria i journalen. Hon penetrerade inte anamnesen beträffande andra symtom på temporalarterit såsom huvudvärk och tuggsmärtor, som tidigare påtagligt besvärat patienten. Inte heller vid det andra akutbesöket övervägde hon diagnosen. Även hon får en erinran.
Däremot finns det inte stöd för att kritisera familjeläkaren.