Den 72-åriga kvinnan är diabetiker och besväras av restsymtom efter Guillain–Barrés sjukdom. Hösten 2005 opererades hon med total höftledsplastik på vänster sida. Efter ingreppet remitterades hon för fortsatt rehabilitering och mobilisering till ett geriatrikcentrum.
På grund av smygande debut av värk, stelhet och svullnad i händerna konsulterades reumatolog. Denne bedömde besvären som reumatoid artrit. Patienten ordinerades kortison och metotrexat 2,5 mg, tre tabletter per vecka.


Tre i veckan blev tre om dagen
Patienten anmälde geriatrikern för felaktig ordination, tre tabletter metotrexat om dagen i stället för tre i veckan, under tiden den 12–19 december 2005. Ansvarsnämnden läste patientjournalen och hämtade in yttrande av geriatrikern, som medgav att hon gjort fel.
Patienten vårdades under tiden 14 november 2005 till 18 januari 2006 vid geriatrikavdelningen för ortopedisk rehabilitering efter en höftledsoperation på grund av artros. Höftrehabiliteringen fungerade väl, men patienten utvecklade tilltagande stelhet och svullnad i hand- och fingerleder. Utredning med laboratorieprov och röntgen visade ökad inflammatorisk aktivitet. Kontakt togs med reumatologkonsult, och kliniska och laboratoriemässiga tecken på reumatoid artrit bedömdes föreligga. Behandling med metotrexat och kortison ordinerades.
Vid konsultbesöket samtalade geriatrikern med reumatologen och fick muntlig instruktion om den intermittenta behandlingen med metotrexat, vilken även upprepades genom svar i den elektroniska patientjournalen (Cosmic).


Var fullt införstådd
Geriatrikern var fullt införstådd med att behandlingen skulle ske intermittent med 3 tabletter metotrexat 2,5 mg en gång per vecka (måndag) med start den 12 december. Hon överförde ordinationen till läkemedelslistan i den elektroniska patientjournalen omedelbart efter konsultens besök den 9 december.
En ordination i läkemedelslistan i Cosmic innebär flera moment – val av läkemedel, styrka, läkemedelsform, administrationssätt, periodisk tillförsel, val av intervall, insättningsdatum och tidsperiod för behandlingen, berättade geriatrikern.
Här skulle dosen ökas från tre till fyra tabletter efter en vecka. Detta kan inte utföras enkelt i läkemedelsmodulen i den elektroniska patientjournalen, utan kräver att den första ordinationen avslutas efter en vecka och att ordination återupprepas med ett nytt startdatum. I något av dessa led uppstod ett fel, och tvärt emot geriatrikerns avsikt blev dosen daglig istället för en gång per vecka.
Patienten förbättrades i sina leder efter behandlingens start. Den 19 december vid den planerade dosökningen upptäckte geriatrikern misstaget, och såväl patienten som reumatologen informerades omedelbart. Provtagning visade inget anmärkningsvärt vad gäller blod-, lever- eller njurvärden.
Patienten utvecklade den 20 december mukosit, feber 38,2°C och ökad CRP. I samråd med infektionsbakjouren satte geriatrikern in infusion Zinacef 1,5 g x 3 sedan bakterie- och svampodlingar från blod och munhåla/svalg tagits.
Koncentrationsbestämning av metotrexat i serum visade 0,2 umol/l, vilket enligt Giftinformationscentralen bedöms som en försumbar koncentration. En intravenös dos kalciumfolinat 15 mg gavs dock som säkerhetsåtgärd.
Den 21 december gick geriatrikern på planerad julledighet och överrapporterade förloppet till en kollega för uppföljning.
Hon anmälde också händelsen till sjukhusets avvikelsesystem.


»Behöver vidareutvecklas«
Hon godtog anmälan men framhöll att doseringsmisstaget inte skulle ha skett om tidigare gängse handskrivna läkemedelslista använts.
Misstaget har uppkommit vid överföring till läkemedelsmodulen i Cosmic och var enligt hennes mening ett resultat av att denna del i Cosmic är krånglig med många moment.
Denna uppfattning stöds av att flera kliniker vid sjukhuset avstått från eller avbrutit användning av läkemedelsmodulen i Cosmic då systemet anses i behov av vidareutveckling, framhöll geriatrikern.


Borde varit extra observant
Ansvarsnämnden konstaterar att geriatrikern under en vecka ordinerade metotrexat, 2,5 mg, tre tabletter dagligen i stället för tre tabletter per vecka, vilket var den korrekta doseringen.
Misstaget upptäcktes den 19 december. Till följd av överdoseringen drabbades patienten av biverkningar i form av slemhinneerosioner.
Metotrexat är ett läkemedel som kan orsaka svåra biverkningar vid felaktig hantering. Geriatrikern borde därför ha varit extra observant vid ordinationen av läkemedlet.
Hon har förklarat sitt misstag med brister i läkemedelsmodulen i den elektroniska patientjournalen (programmet Cosmic).
Ansvarsnämndens ledamöter upplystes vid sammanträdet den 21 juni 2006 att likartade datortekniska problem förekommit även på andra sjukhus.


Besvarade inte frågan
Mot den bakgrunden och Socialstyrelsens särskilda kompetens och kännedom i fråga om vårdgivarna och rutinerna i vården beslutade nämnden därför att inhämta Socialstyrelsens yttrande när det gäller geriatrikerns invändning om svårigheterna att dokumentera en ordination i läkemedelsmodulen.
Socialstyrelsen yttrade sig men har inte besvarat frågan.
Geriatrikern har av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter vid dokumentationen av ordinationen av metotrexat. Hon får en erinran.