Den 57-åriga kvinnan hade under en längre tid haft ryggbesvär. (Vi berättade om fallet i LT nr 8/06.)
Den 11 november 2004 uppsökte hon akut vårdcentralen på grund av vänstersidig huvudvärk. Hon undersöktes av underläkaren, som bedömde att det rörde sig om muskuloskeletala besvär och att patienten skulle fortsätta med de värkmediciner hon tog. Patienten undersöktes även av en annan läkare, som instämde i underläkarens bedömning.
Patienten återkom till underläkaren den 22 november med mer uttalad ryggvärk. Hon fick nya smärtstillande tablet- ter. Den 10 december uppsökte hon på nytt underläkaren akut på grund av värk i ryggen och huvudet. Hon gick med rollator och hade svårt att sätta sig och resa sig. I journalen antecknades att hon hade behandlats för bröstcancer för cirka tio år sedan. Underläkaren skrev remiss för datortomografiundersökning av skallen.
Den 28 december kom patienten akut till ett sjukhus på grund av andningsbesvär och skelettsmärtor. En utredning visade utbredda skelettmetastaser.
Patienten anmälde underläkaren.


»Borde remitterat patienten«
Ansvarsnämnden konstaterade att patienten vid besöket den 22 november hade tilltagande besvär i form av ryggvärk vid rörelse och smärta, som orsakade henne rörelseinskränkning.
Underläkaren ställde dock inte någon diagnos utan ordinerade enbart smärtstillande. Redan då borde hon ha remitterat patienten till sjukhus. Detta var än mer påkallat när patienten återkom akut den 10 december. Det var inte tillräckligt att enbart skriva remiss för datortomografi av skallen.
Till följd av att patienten inte remitte- rades tidigare försenades upptäckten av hennes metastaser och hon fick inte heller adekvat smärtstillande behandling, Underläkaren fick en erinran.
Hon överklagade beslutet och pekade på att Ansvarsnämnden ansåg att hon borde remitterat patienten till sjukhus redan den 22 november. Det hade dock inte framkommit någon nervrotspåverkan. Vid besöket den 10 december hade patientens värk inte blivit sämre. Det fanns alltså inga direkt medicinskt kliniska skäl att akutremittera henne till sjukhus, menade underläkaren.
Hon pekade vidare på att Ansvarsnämnden bedömde att upptäckten av patientens skelettmetastaser försenades. Men vid varje utredning finns det en naturlig fördröjning att upptäcka sjukdomar som beror på väntetider.
Underläkaren framhöll att hon vid besöket den 10 december initierade den avgörande undersökningen för att ställa diagnosen. Hon pekade också på två viktiga faktorer som hade stor betydelse för hennes bedömning, nämligen att patienten genomgått en MR-undersökning under våren samt en lungundersökning på hösten samma år.


Tillstyrkte överklagandet
Socialstyrelsen tillstyrkte överklagandet. Den avgörande frågan var om underläkaren borde ha remitterat patienten till sjukhus den 22 november eller om hon borde ha beställt en ny MR-undersökning av ryggen. Socialstyrelsen ansåg att man inte kunde kritisera underläkaren för att hon vid det besöket inte beställde nya röntgenundersökningar eller remitterade patienten till sjukhus.
Vid besöket den 10 december beställde underläkaren datortomografiundersökning av skallen eftersom patienten uppgav att hon hade mer värk i huvudet.
Enligt Ansvarsnämnden var det otillräckligt att enbart beställa datortomografi; patienten borde ha remittterats till sjukhus så att metastaserna kunnat upptäckas och behandlas tidigare. Datortomografi utfördes en dryg månad senare och visade tecken på metastaser i skallbenet.
På remissen angav underläkaren att patienten hade opererats för bröstcancer och att hon nu hade konstant vänstersidig huvudvärk samt hade gått ner i vikt. Underläkaren efterfrågade tecken på tumör.
Enligt Socialstyrelsen hade underläkaren vidtagit en godtagbar åtgärd med sin beställning.


»Ett ringa fel«
Det hade varit möjligt för underläkaren att rådfråga onkologkliniken om en annan åtgärd, som en akut remiss till sjukhus, i avvaktan på resultatet av datortomografin. Att hon inte tog den kontakten var enligt Socialstyrelsen ett ringa fel. Därför saknades förutsättningar för disciplinpåföljd.
Länsrätten hänvisar särskilt till Socialstyrelsens yttrande och går på samma linje. Underläkaren frias.