I anmälan till Ansvarsnämnden berättade Socialstyrelsen om att en 24-årig kvinna opererades för en lutskada på matstrupen den 18 december. Hon vårdades postoperativt på IVA vid ett universitetssjukhus, där en läkare A den 20:e noterade i journalen att hemlasarettet per telefon meddelat att en blododling tagen den 17:e visade svamp.
Läkare A noterade att odlingssvaret skulle diskuteras med infektionsläkare.


Fick svår synnedsättning
Den 21 december kom skriftligt svar från laboratoriet om riklig växt av jästsvamp i odling från CVK-spets, som tagits den 19:e. Provsvaret var signerat av intensivvårdsläkaren utan datum.
En sjuksköterska noterade den 21:a i journalen »pat har jästsvamp i blododling och CVK-spets«. Odlingssvaren föranledde ingen åtgärd.
Den 23 december flyttade patienten till kirurgisk vårdavdelning. I intensivvårdsläkarens utskrivningsanteckning fanns ingenting om provsvaren eller behov av kontakt med infektionsläkare.
Verksamhetschefen uppgav att det skriftliga svaret på blododlingen var daterat den 26 december, och att det var signerat av en kirurg.
Den 3 januari klagade patienten på starkt nedsatt syn på vänster öga. En ögonläkare konstaterade en svampinfektion i ögat. Den behandlades men patienten fick en svår synnedsättning.
Socialstyrelsen anmälde intensivvårdsläkaren till Ansvarsnämnden.
I ett yttrande till nämnden menade denne att kvinnans synskada var en följd av att vårdkedjan brustit. Den bestod bland annat av kollegan A som tog emot det första blododlingssvaret, där det trots goda intentioner i daganteckning inte blev några åtgärder.
Den bestod också av två kollegor med ansvar för patienten den 21 och 22 december som också kunde ha uppmärksammat daganteckningen. Vidare fanns kollegan på kirurgkliniken. Slutsvaret på blododlingen kom den 26 december och signerades av kirurgen.
Patientens CVK drogs och spetsen odlades. Svaret blev »rikligt med svamp, typning pågår«. Svaret var signerat av intensivvårdsläkaren, utan datering.
Ansvarsnämnden gick på Socialstyrelsens linje och fällde intensivvårdsläkaren (HSAN 3303/04).


»Flera läkare inblandade«
Intensivvårdsläkaren överklagade beslutet. Han menade att den inträffade skadan bottnade i en händelsekedja där flera läkare och sjuksköterskor vid både intensivvårdsavdelningen och kirurgkliniken varit inblandade.
Skadan hade inte skett om någon av alla dessa hade handlat korrekt. Därför var det inte rimligt att han ensam som utskrivande läkare vid IVA lastades för att ha gjort fel, hävdade han.
Socialstyrelsen anförde att det av intensivvårdsläkarens analys av händelsen framkom flera omständigheter som inte tillräckligt beaktats av Socialstyrelsen och Ansvarsnämnden.
Socialstyrelsen gav efter en ny genomläsning av handlingarna honom rätt i det.
Det gällde särskilt mot bakgrund av att slutsvaret på blododlingen inte meddelades till honom.
I journalen fanns visserligen noterat att preliminärsvar givits per telefon till annan personal vid avdelningen, men slutsvaret var färdigt först när patienten hade flyttats från intensivvårdsavdelningen. Svaret meddelades då till läkaren på kirurgkliniken.


Mindre allvarligt fynd
Intensivvårdsläkaren hade däremot full kännedom om svaret på odlingen från kateterspetsen. Detta är dock ett mindre allvarligt fynd, som inte alltid bör föranleda behandling, menade Socialstyrelsen och biföll överklagandet. Med stöd av det bifallet upphäver länsrätten intensivvårdsläkarens erinran. n