En 20-årig man sökte den 23 november akut på en familjeläkarmottagning för svullnad av höger knä och hög feber sedan några timmar tillbaka. Han hade också ett skrapsår på knäet. Doktorn bedömde tillståndet som prepatellär bursit. Han försökte punktera slemsäcken men fick inte ut någon vätska.
Eftersom CRP var 12 mg/l bedömde doktorn att det sannolikt var en virusinfektion som orsakade den höga febern och uppmanade patienten att söka vård dagen efter på sin hemort för en ny kontroll av knäet och ett nytt CRP-prov.
Då han blev sämre sökte patienten på nytt nästa dag akut på en vårdcentral på hemorten. Han remitterades till sjukhus.
Vid ankomsten till sjukhuset konstaterades att han var i akut septisk chock, och han lades in för intensivvårdsbehandling. Efter utredning ställdes diagnosen subkutan cellulit och septisk chock sannolikt orsakad av streptokocker.
Patienten anmälde doktorn på familjeläkarmottagningen. Ansvarsnämnden tog in patientens journaler och yttrande av familjeläkaren, som bestred att han gjort fel.


»CRP talade mot bakteriell infektion«
Patienten sökte för rodnad och svullnad samt ömhet i höger knä. Han hade även feber och frossa. Tillståndet tedde sig som en prepatellär bursit – mycket vanligt hos dem som arbetar knästående som golvläggare, murare etc, menade doktorn.
Det som avvek i detta fall var feberutvecklingen. Av det skälet togs ett CRP-prov, som var i det närmaste normalt, vilket talade mot en bakteriell infektion.
Det fanns inga tecken på ökad vätska i knäleden och han har inte erfarenheten att bursiter i normalfallet sprider sig till knäleden. Punktion av bursan gjordes, men inget pus kunde tappas ut. Doktorn bedömde att det var för kort tid för att en avgränsad varbildning hunnit uppstå.
Patienten var inte från orten, och transport till hemorten kunde ordnas med arbetskamrater.
Doktorn försäkrade sig om att patienten skulle söka vård på hemorten nästa morgon. Patieneten fick 2 st T Pronaxen 250 mg som tillägg till Alvedon. Alsolspritsförband lades över knäleden.
Doktorn uppgav att han fick bekräftelse på att patienten sökt igen då en förfrågan om journalkopia kom nästa morgon.


Ursäktliga omständigheter?
Ansvarsnämnden hämtade även in ett yttrande från Socialstyrelsen i påföljdsfrågan:
Kan de faktum att CRP-provet talade emot bakteriell infektion och att doktorn försäkrat sig om att patienten skulle söka vård påföljande dag utgöra sådana ursäktliga omständigheter som gör att disciplinpåföljd kan underlåtas? undrade Ansvarsnämnden.
Socialstyrelsen konstaterade att patienten dagen efter besöket hos doktorn remitterades till sjukhus med frågeställning septisk artrit då lokalstatus för höger knä försämrats och CRP stigit.
Vid ankomsten till sjukhuset noterades att patienten var i septisk chock. Efter intensivvård tillfrisknade han.


Kan snabbt bli livshotande
Sepsis är i tidig fas svårdiagnostiserat med diffus symtomatologi men kan på kort tid utvecklas till ett livshotande tillstånd.
Socialstyrelsen ansåg att den bedömning som läkaren gjorde inte var orimlig och att rådet att söka sjukvård redan påföljande morgon var adekvat.
I ett patientsäkerhetsperspektiv är det av stor vikt att vården fortsätter sina ansträngningar att identifiera parametrar som kan ge vägledning för att rätt kunna diagnostisera en blodförgiftning i tidigt skede.
Underliggande orsak till blodförgiftningen kan vara avgörande för behandlingsresultatet, framhöll Socialstyrelsen.


Viktigt utesluta bakteriell infektion
Ansvarsnämnden understryker att det vid ledsvullnad alltid är viktigt att utesluta en bakteriell infektion. Patienten var vid undersökningen högfebril med frossa och allmän sjukdomskänsla. Detta var allvarliga varningstecken på en begynnande infektion, trots att CRP var i det närmaste normalt.
Även skrapsåret på knäet utgjorde i detta fall ett observandum.
Läkaren kan därför inte undgå kritik för att han vid sin bedömning inte tagit hänsyn till den totala sjukdomsbilden. Att det vid punktionen inte kom någon vätska, vilket talar emot bursit, borde med hänsyn till övriga symtom ha föranlett honom att överväga en bakteriell infektion.


Bedömningen inte orimlig
Det är emellertid svårt att diagnostisera sepsis i ett tidigt skede eftersom symtomatologin är diffus och tillståndet på kort tid kan utvecklas till livshotande.
Ansvarsnämnden finner mot den bakgrunden, i likhet med Socialstyrelsen, att den bedömning som läkaren gjorde inte var orimlig och att rådet att söka sjukvård redan påföljande morgon var adekvat.
Läkarens handläggning kan därför inte anses så felaktig att den motiverar annat än kritik.