Den 42-åriga kvinnan halkar omkull på väg till arbetet och slår i armbågen, som svullnar upp, blir blålila och gör ont. Hon ringer vårdcentralen men får av en sjuksköterska beskedet att alla tider är slut. Hon får rådet att avvakta.
Det gör hon i tre dagar men tar sedan en ny kontakt med vårdcentralen. Armbågen smärtar och hon har ett hematom. Även nu är tiderna slut, och hon får rådet av sjuksköterskan att återkomma nästa dag.
Nästan en månad senare åker kvinnan till vårdcentralen och ställer sig i luckan kl 7.55 och undrar om någon kan titta på hennes arm, hon har fortfarande ont. Hon uppmanas att åka hem och ringa – till vårdcentralen!
Men kvinnan står på sig och blir undersökt av en sjuksköterska och en läkare. En remiss skrivs för akutröntgen av armbågen. Röntgenundersökningen visar en fraktur, som åtgärdas på ortopedkliniken vid lasarettet.
Kvinnan anmäler personal på vårdcentralen till Ansvarsnämnden (HSAN).


Analysgrupp tillsätts
En chefläkare initierar därför en händelseanalys. Syftet är att förstå vad som har hänt, varför det har hänt samt att identifiera åtgärder som eliminerar eller minimerar risken för att händelsen inträffar igen.
Ett annat skäl är att genom diskussion lära av erfarenheten och skapa en kultur med systemförståelse, och det är därmed inte intressant att veta vem eller vilka som varit delaktiga i händelserna.
En analysgrupp tillsätts bestående av en allmänläkare och en vårdenhetschef vid vårdcentralen samt två analysledare, den ena vid hälso- och sjukvårdens utvecklingsenhet och den andra vid en kirurgklinik.


Amerikansk metod
Gruppen använder sig av en metod som heter RCA (root cause analysis) från National Center of Patient Safety Department of Veterans Affairs i USA.
Gruppen läser patientens anmälan till HSAN. De pratar med patienten och läser hennes journal. Sedan följer intervjuer med sjuksköterskan och vårdcentralschefen. Därefter beskrivs händelsen i ett händelsediagram, (ladda ner pdf, högst upp på denna sida).


Många »varför« och »därför att«
Gruppens arbete går vidare med en orsaksanalys.
Utifrån händelsediagrammet identifieras bakomliggande orsaker till det inträffade. Dessa återfinns oftast på systemnivå.
Orsakskedjan skapas genom att analysgruppen för varje händelse frågar »Varför?« och svarar »Därför att …« upprepade gånger.
Utifrån identifierade bakomliggande orsaker föreslås åtgärder som kan vara barriärer/skydd.
Åtgärdsförslag arbetas fram för att eliminera eller bevaka/begränsa identifierade orsaker så att den negativa händelsen inte uppstår igen. Åtgärderna kan leda till att nya barriärer/skydd skapas.


Identifierar ett antal brister
I sitt arbete identifierar gruppen ett antal brister inom flera olika områden:

Utbildning och kompetens
– Sjuksköterskorna har inte tillräckliga kunskaper om armbågsskador.
– Sjuksköterskorna lär av varandra, de får ingen systematisk introduktion i telefonrådgivning på vårdcentralen.
– Kontinuerlig fortbildning i telefonrådgivning finns inte.

Kommunikation/information
– Vårdcentralen känner inte till behovet av akuta tider.
– Inget samarbete finns dagtid mellan vårdcentralerna i närområdet.

Arbetsmiljö/teknik
– Det finns brister i hur befattningshavare på vårdcentralen kommunicerar och samverkar med varandra.
– En läkartjänst är vakant.

Procedurer/rutiner/riktlinjer
– Rutiner och organisation är uppbyggda utifrån personalens perspektiv i stället för patienternas behov. Patienten ses inte som en »kund«.
– För många distriktssköterskor är telefonrådgivning inte en prioriterad arbetsuppgift.
– Prioritering av vilka patienter som får en läkartid sker inte utifrån en enhetlig medicinsk bedömning utan varierar beroende på tillgången på tider.
– Beredskapsplan saknas för hur man skall hantera patienter när besökstiderna är slut, och även om ett antal oplanerade patienter tas om hand utöver ordinarie mottagningstider saknas systematik för detta.

Barriärer/skydd
– De barriärer/skydd som identifieras under händelseanalysen är böckerna »Symtom, råd, åtgärd« av Bertil Marklund samt »Rådgivning i primärvården«. Dessa användes inte.


Ger en rad åtgärdsförslag
Analysgruppen ger en rad förslag på åtgärder som skulle kunna eliminera/minimera orsakerna till oönskade händelser vid vårdcentralen:

Utbildning och kompetens
– Fastställ kriterier för vilken kompetens sjuksköterskor i telefonrådgivning skall ha.
– Systematisera introduktionen och fortbildningen av sjuksköterskor i telefonrådgivning.
– Använd medhörning som strategi för att utveckla kunskap och gemensamt förhållningssätt.

Kommunikation och information
– Få till stånd en attitydförändring genom att utarbeta och implementera en policy för bemötande och förhållningssätt mot patienter och mellan befattningshavare.

Arbetsmiljö och teknik
– Aktivt arbeta med rekrytering av personal.
– Genomföra systematiskt förbättringsarbete för att öka tillgängligheten till vårdcentralen.
– Utveckla samarbetet mellan befattningshavarna på vårdcentralen genom att införa »stör doktor« och utarbeta tydliga riktlinjer för uppdraget.

Procedur och riktlinjer
– Utarbeta beredskapsplan för »slut på tider« med andra vårdcentraler samt akutmottagningen.
– Inför riktlinjer för likvärdig medicinsk bedömning och prioritering av patienter.

Barriärer och skydd
– Inför datoriserat system för beslutsstöd för sjuksköterskor i telefonrådgivning.

Uppföljning
– De åtgärder som vidtas skall följas upp. Avvikelser skall anmälas i systemet för avvikelsehantering och följas upp vid arbetsplatsmöten.


Tar tre dagar
Tidsåtgången för analysen fördelar sig så här: Analysledare: tre dagar; analysgruppen: 1,5 timmar samt mejlkontakter; involverade medarbetare: två timmar; intervju med patienten: 30 minuter.


Rätt få samma behandling
Händelseanalysen leder direkt fram till en åtgärdsplanering av vårdcentralschefen.
Som ett exempel kan nämnas att hon framhåller att det vid slut på tider måste finnas en plan för hur sjuksköterskorna skall göra.
Alla patienter har rätt att få samma behandling oavsett om det finns läkartider eller inte. Sjuksköterskorna skall först undersöka möjligheten att boka tid till nästa dag, det gäller främst anstormningarna på måndag och tisdag.
Det är också viktigt att alltid ha tillräckligt med akuta läkartider.
Vårdcentralschefen konstaterar att uppdraget de är bemannade för har ökat successivt och att pressen på alla yrkeskategorier vid vårdcentralen är större än tidigare. Det gäller att arbeta smartare men också att ta till vara de möjligheter som bjuds, till exempel datastöd.


»Stjäl« personal av varandra
Hon pekar även på andra viktiga åtgärder som kan förhindra misstag i vården.
Det behövs en stark satsning på nyutbildning till läkare, likaså på vidareutbildade sjuksköterskor med distriktssköterskekompetens.
– Bristen på kompetent personal måste arbetas med i hela landet eftersom vi, just nu, sysslar med att »stjäla« personal från varandra. Rörlighet inom yrkeslivet är bra och berikande för alla men det skapar panik varje gång detta sker, skriver vårdcentralschefen bland annat. n