En 4-årig pojke fick på grund av en envis hosta Lepheton utskrivet av en distriktsläkare.
När hans far samma dag skulle hämta ut medicinen på apoteket, upptäcktes att det även fanns registrerade elektroniska recept på B-kombin, sömnmedlet Propavan och neuroleptikumet Buronil. Recepten expedierades av apotekaren, utom Buronil som inte fanns tillgängligt utan måste beställas.
Pojkens far anmälde distriktsläkaren och apotekaren. Han menade att de begått allvarliga fel och underströk att detta bara inte fick hända då det hade kunnat få katastrofala följder om sonen fått i sig medicinen.


Tryckte på »ta bort-knappen«
Ansvarsnämnden läste pojkens journal och tog in yttrande av distriktsläkaren och apotekaren.
Distriktsläkaren berättade att en 55-årig patient med alkoholproblem var uppsatt på hans jourlista. Han hade redan öppnat och läst den patientens datajournal, när han fick veta att den 4-årige pojken hade kommit in. Han bestämde sig för att se barnet först.
Barnet hade en virusförkylning, och distriktsläkaren skickade ett elektroniskt recept på Lepheton till apoteket.
Därefter tog han emot 55-åringen. Eftersom han redan före undersökningen av barnet hade läst igenom 55-åringens journaler, började han direkt skriva elektroniska recept på datorn. Men i samma ögonblick han hade signerat dessa, noterade han att han fortsatt haft barnets medicinmodul öppet.
Han tryckte på »ta bort-knappen« och medicinerna försvann från barnets lista. Därefter skrev han samma mediciner på nytt till 55-åringens medicinmodul och skickade receptet till apoteket.
Han visste inte då att medicinerna inte försvann från apotekets datorskärm, fast de försvann från vårdcentralens. Hade han vetat det skulle han genast ringt till apoteket och annullerat ordinationen.


Kände sig lite osäker
Apotekaren berättade bland annat att hon för pappan uppgivit att Propavan är ett sömnmedel och frågade om avsikten var att ta ut även det. Pappan svarade ja. Apotekaren funderade kring varför pojken egentligen skulle behöva den medicinen: Kanske var han hyperaktiv. Hon kände sig lite osäker.
Nästa dag när pappan kom för att hämta Buronil skickades han till ett sjukhusapotek för att få ut medicinen. Då började apotekaren och en annan farmaceut fundera över varför pojken egentligen skulle behöva den medicinen. De hämtade receptetiketter från papperskorgen. I instruktionerna stod »för att kunna sluta dricka«.
Alarmklockorna började ringa. De ringde läkaren, som talade om att medicinerna inte var avsedda för 4-åringen utan för en annan patient. Han hade av misstag skickat recepten i 4-åringens namn.
Ansvarsnämnden påpekar att många elektroniska journalsystem har möjlighet att skicka e-recept till apotek. Dock saknas i befintliga system möjlighet till elektronisk makulering i apotekens system via det egna journalsystemet. Makulering måste ske genom att apoteket meddelas på annat sätt, till exempel via telefon.
Det är inte rimligt att tro att en notering i journalen automatiskt ska komma till apotekets kännedom. Distriktsläkaren har, genom att utfärda de felaktiga e-recepten och genom att inte försäkra sig om att apoteket fick kännedom om felet, av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter.
Trots att även brister i journalsystemet vad avser e-recept kan anses ha bidragit till felet, är detta varken ringa eller ursäktligt, och läkaren får en erinran.


Receptutfärdaren ska kontaktas
Av Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 1997:10, 51 §) framgår att ett recept som är otydligt, ofullständigt eller uppenbarligen oriktigt inte ska expedieras. Receptutfärdaren ska då kontaktas för att få receptet förtydligat eller rättat.
Apotekaren borde ha reagerat på att ett barn ordinerats ett sömnmedel som Propavan i hög dos. Även om Buronil inte var aktuellt för omedelbar expedition, borde det ha förstärkt apotekarens misstanke om att recepten inte var riktiga. Också hon får en erinran.