Efter en normal graviditet kom den 34-åriga förstföderskan till förlossningen den 5 januari kl 18.30 i graviditetsvecka 40+5. CTG-kurvan var normal. Då livmoderhalsen var öppen endast 1,5 cm blev hon hemskickad.
Hon återkom dagen efter kl 06.05 efter att ha haft värkar under natten. CTG-kurvan var utan anmärkning.
Kl 07.00 bedömde barnmorskan att CTG-kurvan visade nedsatt variabilitet. Hinnbräckning gjordes kl 07.29 och tjockt mekoniumfärgat vatten uttömdes. CTG-kurvan bedömdes ha något nedsatt variabilitet och små decelerationer.
Kl. 07.55 visade CTG-kurvan nedsatt variabilitet med djupa decelerationer. Den visades för förlossningsläkaren kl 08.10. Hon ordinerade fortsatt registrering. Tjugo minuter senare visade kurvan komplicerade decelerationer och förlossningsläkaren tittade då på den.


Gravt neurologiskt skadad
Kl 08.45 tillkallades en extra barnmorska för yttre press. Två minuter senare var det svårt att uppfatta några fosterljud. Kl 08.59 föddes en livlös pojke, som senare bedömdes som gravt neurologiskt skadad. Modern anmälde förlossningsläkaren och barnmorskan.
Förlossningsläkaren valde att inte yttra sig. Barnmorskan hänvisade bland annat till den Lex Maria-anmälan som gjordes.
Socialstyrelsens vetenskapliga råd docent Ulf Hansson pekade på att syra–basstatus i navelsträngsprov visade en metabol acidos som uttryck för syrebrist. Med tanke på barnets dåliga tillstånd och att det utvecklat symtom som vid syrebrist kunde man ifrågasätta om det var ett venöst prov och inte ett arteriellt prov. Det framgick inte av journalen.
I perinatal audit spekulerades om prenatal incidens dygnet innan partus. Den CTG-registrering som gjordes den 5 januari visade en mycket reaktiv kurva med accelerationer.
Intagningsregistreringen när patienten kom på morgonen den 6 januari var avvikande med nedsatt variabilitet och inga säkra accelerationer. Detta kan normalt förekomma periodvis under förlossningen men kan vara ett uttryck för tidigare påverkan på barnet innan registreringen började. Det är därför svårt att hävda att prognosen blivit bättre om barnet framfötts tidigare.


Tecken på syrebrist
Oavsett om något hänt under de timmar patienten varit hemma som förklaring till den här förändringen på CTG eller inte, så förelåg vid förlossningen tecken på syrebrist.
Den väsentliga frågan i bedömningen blir då om åtgärder borde vidtagits tidigare på grund av CTG-förändringar?
CTG-registreringen visade från början nedsatt variabilitet omkring 5 och utan säkra accelerationer, vilket bör bedömas som ett avvikande CTG.
På grund av tidiga decelerationer var det svårt att avgöra om det fanns accelerationer eller inte. Enligt PM skall då CTG-registrering fortsätta, vilket också gjordes. Bedömdes som reaktiv kurva, vilket kan ifrågasättas. Kl 07.30 sattes skalpelektrod; fortsatt nedsatt variabilitet omkring 5. Från ca kl 07.45 sjönk variabiliteten och var klart under 5, snarast upphävd variabilitet. Nu förelåg variabla decelerationer, av och till mer uttalade.
CTG-kurvan signerades av förlossningsläkaren kl 08.10. Då hade det förelegat patologiskt CTG i 25 minuter.


Skäl att avsluta förlossningen
Under utdrivningsskedet förekommer ofta uttalade variabla decelerationer och så länge de är förenade med god variabilitet och normal basalfrekvens kan man avvakta. Ett mönster som i detta fall ses ibland under utdrivningsskedet och föregår ofta en bradykardi.
Det viktigaste vid bedömningen är inte decelerationerna utan variabiliteten. Här har variabiliteten varit i det närmaste upphävd mer än 20 minuter, vilket är skäl för att avsluta förlossningen. Föregående fosterdel stod på bäckenbotten, förlossningen hade rimligen snabbt kunnat avslutas med sugklocka eller tång.
Fostervattnet var kraftigt mekoniumfärgat, vilket innebär att det är viktigt att barnet inte utsätts för hypoxi. Variabiliteten förbättrades något en stund senare – inte helt upphävd, snarast silent pattern – vilket kan förklara avvaktandet med att avsluta förlossningen.
Decelerationerna var också lite mindre, men från kl 08.40 tilltog de igen och från 08.45 sjönk basalfrekvensen. Då togs beslut om att avsluta förlossningen och barnet framföddes 08.59.
Det är alltid svårt i utdrivningsskedet att värdera hur lång tid som återstår och man kan ha viss förståelse för att de trodde att patienten snabbt skulle bli förlöst.
Sammanfattningsvis har omhändertagandet varit för exspektativt. Vid bedömningen kl 08.10 hade det varit rimligt att ta beslut om att avsluta förlossningen, ansåg Ulf Hansson.


Alltför exspektativa
Ansvarsnämnden menar att fallet illustrerar vikten av att se tillbaka på tidigare CTG-registreringar.
CTG-kurvan var på kvällen den 5 januari helt normal. När kvinnan återkom nästa morgon var den misstänkt avvikande med nedsatt variabilitet, frånvaro av accelerationer och små decelerationer. Om barnmorskan då sett tillbaka på föregående kvälls CTG-kurva borde hon ha förstått att något kunde ha inträffat under förlossningsförloppet i hemmet.
Från kl 07.30, då skalpelektrod sattes, uppvisade CTG-kurvan djupa decelerationer med upphävd variabilitet, ett klart patologiskt mönster.
Detta fynd i kombination med tjockt mekoniumfärgat fostervatten och att fosterhuvudet stod mot bäckenbotten utgjorde en klar indikation att avsluta förlossningen med sugklocka eller tång. Ändå informerade barnmorskan inte förlossningsläkaren förrän kl 08.10 då CTG-kurvan varit närmast preterminal i 20 minuter.
Förlossningsläkaren valde att avvakta ytterligare. Det preterminala CTG-mönstret övergick i en terminal bradykardi kl 08.45.
Förlossningsläkaren och barnmorskan var alltför exspektativa och varnas.